宋鹏

胸廓出口综合征是骶丛神经血管受压的综合征，主要表现为颈肩部疼痛不适、手部麻木无力等综合性临床表现。该病的诊断相对比较复杂，存在一定难度，首先需要和颈椎病进行鉴别诊断。针对胸廓出口综合征的特殊检查，主要包括以下几种体格检查：1、肩外展试验，通过进行肩外展动作，医生扪及病人的桡动脉，查看桡动脉有无消失，如果消失则为阳性。2、斜角肌挤压试验，挤压斜角肌，感觉到患侧桡动脉的搏动有没有消失，如果桡动脉搏动消失也提示阳性。3、锁骨上动脉叩击试验，头偏向患侧，叩击患侧若向患侧放射麻木，就提示阳性；4、锁骨上动脉挤压试验，假阳性率比较高，大约有90%的成人，也会出现阳性指征；5、Wright test试验，就是肩外展试验的一种运动试验，同样做肩外展动作，持续每秒钟一次的手全握运动，同时扪及桡动脉搏动，桡动脉搏动消失也提示阳性；6、颈内挤压试验，医生站到病人身后，病人踮起脚尖，双臂适当后伸、伸肘，病人身体前倾，医生扪及病人的桡动脉，桡动脉搏动如果消失，则提示阳性；上述试验就是比较特殊的胸廓出口综合征的临床检查方法，只有掌握这些方法，才能在配合其它检查情况之下，比较准确的对臂丛神经疾病进行诊断。

部分腕管综合征做完手术以后，病人立即出现感觉麻木减轻、运动能力和运动肌力增加，即感觉有力气、手指不麻木。有些需要患者术后24小时立即进行活动，进行充分改善。术后7-10天的患者继续石膏固定，7-10天以后可以把固定去掉。有些患者需要夜间抬高肢体进行充分消肿，改善其症状，进一步促进神经恢复，6-9周之后患者才能基本恢复部分正常工作。但是绝大部分患者可以在此期间从事轻微活动，比如手部负重在一公斤之内等轻体力劳动，通过这种锻炼和治疗才能逐渐恢复。在此期间最好是辅助相应理疗措施，口服营养神经的药物，可以利于神经恢复，缩短恢复周期，提高恢复效果。

腕管综合征手术入路，需要了解常规手术入路和微创手术入路。常规手术切口分为沿鱼际纹的手术切口和沿横韧带的手术切口，或二者同时切开，改良为一种切口。内镜下的手术入路分为双入路和单入路，还有内镜辅助下的小切口。内镜下的切口一般在手腕部，腕部切口做内镜入路或推刀入路，对侧做内镜入路或者推刀入路，在镜下看到腕横韧带、神经，这个时候才能把神经进行松解，对腕管进行切开。微创小切口是常规手术和微创内镜手术的联合手术，需要做常规切口的入路，相同部位更小的切口，再用辅助性装置，把内镜推入到正常需要常规切开的入路部位，进行局部松解，达到常规手术入路的治疗效果及治疗目的，甚至达到更好的效果和治疗目的。

肘管综合征常见的病因包括自发性、内源性和外源性因素。外源性因素主要包括：1、手术，比如骨科手术和心脏手术；2、麻醉之后体位的摆放问题；3、止血带麻痹之后，止血带固定时间过长，位置不合适；4、劳动习惯，长期屈肘休息位，以及工作中的屈肘，比如电脑操作员等经常需要伏案的工作者，都会出现屈肘；5、局部受到创伤，这些是常见的病发原因。内源性的因素比如肘管支持带、上臂肌间隔韧带、前臂屈肌的筋膜等。自发性因素包括腱鞘囊肿、神经肿瘤及软骨肿瘤，甚至骨关节炎、肘外翻及肘内翻等畸形，这些都是肘管综合征发生的原因。

肘管综合征患者以中年的男性居多，单侧或者双侧均可能发生，起病比较隐秘，早期症状不典型、不严重。随着时间的发展会逐渐加重，病人会感觉到不适、疼痛、麻木而就诊。病情逐渐加重时，夜间有麻醒、疼醒的症状影响休息，甚至出现肌肉萎缩，患者才来就诊。肘管综合征的症状：1、环小指出现刺痛，随着病情进展会出现环小指麻木、感觉减退；2、麻木、疼痛等从肘部向近端、远端放射；3、夜间麻醒、疼醒；4、部分患者会出现手部握力下降、肌力下降，即持物无力，持物能力下降。病人的典型体征包括：1、Warterng征阳性，即小指外展不能内收；2、屈肘试验阳性，屈肘患者麻木症状加重；3、神经叩击征阳性；4、患者会出现大鱼际，虎口背侧的第一骨间肌出现明显萎缩，造成Froment征出现阳性，患者手指不能完成这种对指，属于明显的肌肉萎缩，这是患者的症状和体征表现。

腕管综合征微创手术是目前治疗腕管综合征的一种趋势，具有创伤小、切口小、手术操作简单、入路相对简单安全的特点，可以达到日间手术、门诊手术的治疗目的。病人入院经过手术治疗以后可以直接出院，不需要在院治疗，病人可感觉到此种方式更为快捷、方便。效果是损伤较小，对周围组织剥离较小，创伤比较小、出血少，病人感觉到痛苦更小。但也存在一定的问题，止血相对比较复杂，可能出现止血不彻底，也会存在费用较高。止血不彻底相应出现副神经损伤，这是微创手术目前存在的并发症。所以在此基础上，微创手术进行了改进，就是在内镜下配合常规小切口治疗，可避免相应的问题，保证微创手术的优良特点，减少其并发症。所以微创手术最大优点是创伤小、恢复快、疤痕小以及效果相对良好。

肘管综合征手术一般分为以下四种方式： 1、单纯的肘管切开减压术：将肘管打开，把神经从肘管压迫的部位解放出来，使肘管周围空间得到充分释放，这是最简单也是最早开展的一种术式，但该术式的缺点是减压不彻底，针对部分疾病是禁忌； 2、肱骨内髁切除术：将肱骨内髁切除，用肌肉重新覆盖，增大肘管的容积，不做相应的肌肉切开，缺点是局部骨质切除以后会有出血，没有充分对肘管进行减压； 3、神经钳制术：将神经从肘管之中分离出来，放到肌肉下做新的肌肉和筋膜的管道，使神经从新的管道通过，就避免以骨性、机械性的管道对神经压迫，前提是一定要注意压迫的神经伴行血管保留，这样会提高手术效果。 4、神经外膜松解：在四倍甚至十倍的显微镜下，对增厚的神经外膜进行松解，改善局部压迫，特别对已经发生变性的神经组织，效果尤为明显。

腕管综合征主要分为感觉检查和运动检查，还有一些辅助检查，通常包括以下几个方面： 1、屈腕试验：比如进行屈腕动作，这种动作如果持续60秒钟还感觉到双手麻木，就提示阳性； 2、神经叩击征检查：需要用一把叩诊锤或者手指轻轻的敲击病人腕部正中神经的位置，出现向远端的放射或者有麻木感觉，就是阳性体征； 3、止血带试验：在病人上臂，用一条止血带，使用测血压的装置进行加压，使压力高于桡动脉的压力以后，60秒之内出现手指麻木，就提示阳性； 4、运动检查：一般通过检查手部大拇指拇短展肌的肌力，外展感觉其阻力，阻力的大小可以感觉到肌肉有无萎缩，或者病人的肌力和同侧对比有无下降； 5、电生理检查：包括肌电图、感觉传导异常，以及波幅、速度； 6、高频超声检查：可以进行早期检查，早期发现阳性指征。

胸廓出口综合征分型主要如下： 1、臂丛上干受压型：病人出现肩部不适，向肘部、手部放射，晚上休息时感觉不适，屈肘、抬肩时，症状会进一步加重； 2、全臂丛神经受压型：也是出现肩部不适，向手部放射，此类患者发病前会有发热病史，发热后会出现手部的不适加重，而进一步出现发病的情况； 3、椎动脉受压型：除肩部不适以外，会出现伴有头晕口咽部不适，类似于颈椎病表现； 4、交感神经型，除肩背部不适以外，会有雷诺氏表现，出现肢体苍白，动脉缺血等表现，肢体远端出现缺血。 5、锁骨下动脉受压型：除肩背部不适外，病人出现手部发绀、发紫、发红，甚至手部出现水肿； 6、假性心绞痛型：需要与心绞痛进行鉴别，二者存在同样的疼痛部位。

肘管综合征主张早诊断、早治疗，越早诊断清楚、早期治疗，进行手术效果越好。手术效果还与肘管综合征的分度有关，肘管综合征分为轻度、中度及重度。轻中度早期治疗效果非常好，当出现肌肉萎缩进行治疗的时候，肌肉重新恢复到以前，就存在一定的问题。轻度从感觉而言，会出现感觉异常，震动觉增高；从运动方面而言，就会出现自主运动减弱，检查屈肘试验和神经叩击征是阳性。中度就会出现感觉的异常，震动觉的正常或者增高，运动会出现进一步肌肉无力、抓持能力下降，仍然会有相应的屈肘试验和神经叩击征阳性。重度的时候感觉异常敏感，出现震动觉明显增强，运动的时候握持能力进一步下降，出现肌肉萎缩，神经叩击征及屈肘试验，出现浅阴性甚至没有阳性指标，因为神经已经发生很大程度的变性。所以早诊断、早治疗，才能取得良好的效果。