宋哲

孔源性视网膜脱离的手术指征如下： 1、如果早期发现有视网膜裂孔的时候，尽快地进行激光治疗，避免液体进到视网膜下； 2、如果裂孔不是很大，从外路做手术，给眼球后面背一个类似枕头的物品，起到顶压的作用，在顶压的过程中，同时进行冷冻处理。不论是激光还是冷冻，使视网膜的神经上皮层和色素上皮层发生无菌性炎症，促进两层紧密连接； 3、在外路解决不了的问题的情况下，可以进行微创玻切手术。微创玻切手术基本上23G、25G，甚至27G都能开展，效果也不错，要根据病人的情况，原则是最小的损伤，最好的效果。

视网膜脱离分为几种型，包括孔源性视网膜脱离、增殖性和渗出性三种。孔源性视网膜脱离可分为A、B、C、D四个级别： 1、A期：是由于视网膜的裂孔暴露出一些色素上皮细胞，从裂孔中游离漂浮到玻璃体腔中，这时候也可以看到裂孔； 2、B期：可以看到色素细胞形成纤维母细胞，纤维母细胞可以突出一些纤维素，附着在裂孔边缘，裂孔边缘就会出现一个卷边； 3、C期：又分为C1、C2、C3、C4，这些增殖的纤维母细胞可以在视网膜的各个不同的位置，可以在赤道前、赤道后着落，形成一些增殖膜，视网膜上的皱壁可以挛缩，形成视网膜脱离。一旦脱离范围很大，皱褶很多情况下，导致视网膜脱离不易复位； 4、D期：包括宽漏斗、窄漏斗和闭合性漏斗，整个视网膜最后拧成一股绳，完全失去视网膜的视功能。

糖尿病导致玻璃体出血称为增殖性玻璃体视网膜病变，至少算是第Ⅴ期。实际上应该在Ⅳ期的时候，就应该进行全视网膜激光治疗。糖尿病视网膜病变可分为非增殖型和增殖型，在重度非增殖期的时候要打全视网膜激光，就是4-2-1法，即4个象限静脉玻璃体出血，2个象限静脉串珠样改变，1个象限视网膜内血管改变。对这种情况，建议全视网膜激光，称为PRP，激光打了以后就可以避免玻璃体里面的出血。一旦玻璃体已经发生出血，早期是保守治疗，用一些药物改善循环。实在吸收不了的患者尽快做玻切手术，再打全视网膜激光，避免玻璃体再次出血。

增生性视网膜脱离实际上是孔源性视网膜脱离，它可分为A、B、C、D四期。A期孔源性视网膜脱离，当视网膜脱离没有波及到黄斑的时候，只有视野的损害。当病变波及到黄斑的时候，病人突然看不见了，尤其到C和D期的时候，手术的难度就会加大，患者的解剖功能和视功能的恢复会越来越差。有些人尽管做了视网膜脱离手术，最终不但没有视功能的恢复，眼球也会发生萎缩，危害非常大。

视网膜脱离的病因分为几种： 1、孔源性视网膜脱离；视网膜的玻璃体里面的液体通过视网膜裂孔进入到视网膜的神经上皮层和色素上皮层，两层分开，不成像，导致患者眼睛看不见； 2、牵拉性视网膜脱离：牵拉性视网膜脱离在临床中也比较常见，表现为在临床中经常见到的像糖尿病增殖性视网膜病变、静脉阻塞等等增殖引起视网膜牵拉，形成新生血管的膜，这些增殖膜可以使视网膜脱离； 3、渗出性视网膜脱离：由于炎症渗出导致视网膜的神经上皮层和色素上皮层的脱离。 这几种视网膜脱离的治疗方法不一样，视网膜裂孔如果在早期发现后，激光治疗就可以，封住裂孔，避免液体通过裂孔进入到视网膜下。牵拉性视网膜脱离是通过现在25G-27G的微创玻切，把牵拉解除，使视网膜恢复到原位，视网膜也就恢复它的功能；渗出性视网膜脱离通过药物的治疗，用大量的激素、免疫抑制剂促进液体的吸收，使视网膜的神经上皮层和色素上皮层紧密的结合起来。

玻璃体出血的原因非常多，日常中常见病，如高血压、糖尿病，尤其是血脂高。例如一位患者有高血压，静脉分支阻塞，导致最近好几年反复出血，视功能下降。还有常见的老年黄斑病变，术前查的时候就看到出血，手术切到后面就发现黄斑部已经有病变，而且周围有些黄斑区附近有脉络膜新生血管。还有一种出血就是外伤，不小心碰到外力的作用以后，引起眼球破裂或者钝挫伤导致的玻璃体出血。治疗原则是早期用药，如云南白药；现在做玻切手术的时间也适当有所提前，切除玻璃体，同时进行激光治疗，病人基本上视力就能达到正常状态。

视网膜脱离手术后维持时间要看裂孔封闭的程度，所以对做完手术的病人，基本上要求患者定期到门诊复查。我们会散瞳，使用间接检眼镜来查眼底，看裂孔有没有问题。 在临床中经常出现做过手术的病人，在门诊查了后发现裂孔还是有问题，就通过打激光使视网膜神经上皮层和色素上皮层紧密结合在一起。裂孔如果封闭得好，一生都不会再出现视网膜脱离。 但是视网膜脱离发生脱离，经过激光进行治疗好了，可能和原先的组织结构还是有一定差异。所以平时一定要注意保护，避免剧烈运动，经常去门诊找专科医生进行检查。

眼睛玻璃体出血还比较严重，相当于是透明的屈光间质变成不透明的屈光间质，类似于白内障，但又不是白内障。白内障是老年性的，一做手术即结束。但是玻璃体出血一定要把血清除干净，只有清除干净，光路才能打通，病人才能看见。一定要分清楚哪种出血，如果是外伤所致的出血，把血给清干净，问题基本上即可解决；如果是静脉阻塞、糖尿病视网膜病变引起的新生血管出血，不但要把血从玻璃体腔取出来，还需要进行充分的激光治疗，只有充分的治疗以后，才能从根本上解决玻璃体腔的进一步出血。

视网膜脱离手术后复发，大部分都是孔源性视网膜脱离。孔源性视网膜脱离是经过玻切手术或者外电压手术后，裂孔有可能没有完全封闭，一部分液体顺着裂孔再进到视网膜下去，导致神经上皮层和色素上皮层的脱离，这样就会出现复发。遇到这种复发情况下，可以打激光把裂孔封住，或者从外路再进行电压。这种办法解决不了问题，就要进行玻璃体切割，从内路进行玻切，使视网膜的裂孔得到完全的封闭，就起到这样的作用。

视网膜脱离通常讲的是孔源性视网膜脱离，孔源性视网膜脱离不管从外路的垫压和内路的玻切手术，一定要把裂孔封好。封好后，不论是冷冻还是打激光，一个是外面的电压，一个是填充的气体或者硅油，尤其填充硅油和气体的病人，护理过程中体位要处于俯卧位，让硅油或者气体把裂孔顶住，大概3周左右。因为进行冷冻或者进行激光治疗以后，大概在3周左右，神经上皮层和色素上皮层就会起到紧密的连接作用，裂孔就会长得比较好，视网膜手术的成功率就比较高。