孙海燕

宫腔赘生物是指宫腔内长肿块，可能是良性病变或癌症，通过宫腔镜检查活检才能明确性质。良性肿瘤包括子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉等，子宫内膜息肉通常是宫腔赘生物最常见疾病。宫腔息肉直径小于1厘米、临床无症状可以随诊观察，无需治疗。 宫腔息肉癌变率极低，超过1厘米以上或存在阴道滴答流血症状、经期延长，这种情况可以在宫腔镜下进行电切治疗。如果临床伴有长时间出血、淋漓不尽、分泌物恶臭、腹痛相关性症状时，结合影像学和实验室检查考虑恶性肿瘤可能较大。通常不建议进行宫腔镜检查，可以进行诊断性刮宫。通过病理检查明确性质，恶性肿瘤需尽早采取手术治疗。

宫腔内部存在增生不一定是癌症，需要考虑子宫良性病变。例如子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、内膜息肉等良性病变，此类良性肿瘤较少出现恶变情况。子宫恶性肿瘤需要结合临床病史、症状；相关性实验室检查，例如癌胚抗原CA125等；B超、CT、核磁共振等影像学检查进行综合性分析。 如果宫腔内部异物短期内突然增大，临床伴有长时间阴道出血、淋漓不尽，分泌物恶臭，存在腹痛等相关性症状，尤其围绝经期或绝经以后妇女，需要考虑恶变可能。针对此类情况，临床需要进行诊断性刮宫。明确诊断，决定治疗计划。临床判断是否为癌症，必须以病理检查作为诊断金标准。

宫颈上皮内肿瘤通常会采用利普刀手术或宫颈锥切术进行治疗。如果进行宫颈锥形切除需要特别注意，术后1个月内可出现活动性阴道出血。尤其在2周左右，宫颈创面脱痂，部分新生血管裸露、破裂可能会引起大出血。一旦出现此类情况应立即就诊，可以进行阴道纱布填塞止血。 手术以后通常建议患者术后第1个月复查，明确宫颈创面恢复情况、有无宫颈管狭窄等。手术以后第3个月或第6个月复查，明确抗HPV治疗第6个月效果。联合检查HPV和宫颈TCT两个检查，如果持续阳性还要进行进一步HPV治疗。经过0.5年再继续复查，临床密切观察。如果2次转阴以后可以1年复查1次，每年1次TCT加HPV联合检查；连续2年，如果是阴性，可转为2-3年复查，65岁以前需要进行宫颈癌定期筛查。

临床输卵管癌与卵巢癌、腹膜癌归属为一类，临床表现、诊断、治疗以及预后通常一致。因此输卵管癌临床表现与卵巢癌相同，表现为进行性腹胀、下腹部包块以及腹水等。晚期患者由于肿瘤压迫可以引起下腹坠胀、下肢肿胀、大小便异常，甚至出现肠梗阻。终末期患者可以出现消瘦、贫血等恶液质表现。 另外，输卵管与宫腔相通，与外界相连。因此输卵管癌存在特殊症状，即阵发性流黄色分泌物或带血性分泌物。因为输卵管收缩将积聚在管内的液体向子宫、阴道排出，形成排液。凡是出现阴道内不明的流淡黄色液体或带血性液体，尤其绝经以后妇女，需要引起重视，可能是输卵管癌早期表现。需要及时到医院就诊，进行肿瘤标志物检查；或进行超声、CT或核磁共振等影像学检查明确诊断，及时进行手术、化疗和靶向治疗等综合性治疗。

LSIL不是宫颈癌，是低级别鳞状上皮内瘤变，通常在宫颈脱落细胞学检查或宫颈活检组织学检查时发现。宫颈脱落细胞学检查结果为LSIL低级别鳞状上皮内瘤变时需要转诊阴道镜加活检，根据组织学检查结果判断下一步治疗方式。若LSIL是低级别鳞状上皮内瘤变，为组织学、病理学检查结果，即宫颈上皮内瘤变Ⅰ级(CIN1)和部分宫颈上皮内瘤变Ⅱ级(CIN2)。LSIL广义上是宫颈癌癌前病变，但此过程可逆。因此目前只有部分HSIL即CIN2级和CIN3级才是真正癌前病变。 由于宫颈上皮内瘤变通常为高危型HPV病毒感染引起，低级别鳞状上皮内瘤变60%左右可以自然消退，恢复至正常组织。所以临床可以观察3-6个月，门诊定期复查。HPV感染患者大部分可以自愈；若存在HPV病毒持续感染，低级别上皮内瘤变会向高级别上皮内瘤变发展，临床需要治疗。从癌前病变发展到浸润癌大约需要8-10年，因此需要到专科医院定期筛查，早期发现、早期治疗。宫颈癌是目前世界上唯一可以预防的恶性肿瘤，治疗效果良好。

活检CIN3锥切癌变率属于错误提法。宫颈活检病理诊断为CIN3取材较局限，仅为宫颈多点取活检组织，因此病理诊断不全面。宫颈锥切病理诊断取材是宫颈大部分组织，可连续切片，获得较为准确、全面的诊断，可以发现早期浸润性宫颈癌。因此不存在CIN3锥切以后癌变说法。 宫颈活检以后病理诊断为CIN3级，临床治疗手段主要是宫颈切，根据宫颈锥切标本病理报告决定下一步治疗。 浸润癌依据浸润深度、病理类型确定临床级别，再根据患者年龄等因素决定手术范围和手术方式。真正的CIN3级如果发展成为宫颈癌，大约需要2-3年左右。锥切目的是将已经高度病变组织切除，阻止病变进一步发展，即某种程度上杜绝宫颈癌发生。锥切术后需进行定期检查，分别在术后3个月、0.5年、1年再进行宫颈癌筛查。

子宫颈上皮内瘤变统称为宫颈癌前病变，通常分为轻、中、重度，即CIN1级、CIN2级和CIN3级。现在病理类型分为低级别上皮内瘤变，即LSIL；和高级别上皮内瘤变，即HSIL。LSIL包括CIN1级和部分CIN2级，因为此类病变可逆，可自然恢复到正常组织，不属于癌前病变。目前只有HSIL，即部分CIN2级和CIN3级才是真正癌前病变。 宫颈上皮内瘤变通常是人乳头状瘤病毒即HPV病毒感染导致。人乳头状瘤病毒感染通常是宫颈病变第一步，几年以后个别患者形成CIN，经过8-10年以后个别患者才会发展成为癌。HPV感染到宫颈癌过程需要10-20年，因此需要尽量在HPV感染阶段以及CIN阶段进行阻断，遏制肿瘤向癌方向发展，避免生成宫颈癌。建议女性定期进行宫颈癌筛查，早期发现、早期治疗。

RLU/CO是HPV检测判断标准，不是评估宫颈癌的检查指标。RLU/CO≥1表示已经感染HPV病毒，数值越高表明感染越严重。宫颈活检组织病理诊断是宫颈癌诊断金标准，宫颈癌发生与以下方面相关： 1、高危型HPV病毒感染，尤其是HPV-16、HPV-18两型； 2、女性性行为和分娩次数，例如多个性伙伴、性生活开始小于16岁、早生、早育、多产等； 3、其它不良生活习惯，例如抽烟等； 4、营养状况； 5、使用免疫抑制剂等。 以上因素均可以增加HPV感染风险，因此判断是否出现宫颈癌需要进一步检查。需要到正规医院行宫颈TCT和HPV联合检查，存在异常者进一步行阴道镜检查。因此，只有通过病理活检的病理报告才能确诊宫颈癌。

宫颈癌早期可无任何症状，大部分患者均是在普查当中发现此病。宫颈癌症状与病变程度、病理类型存在一定关系，主要包括以下几点： 1、阴道流血：早期表现为接触性出血，发生在性生活或妇科检查以后出现少量出血；后期为不规则阴道流血，出血量根据病灶大小、侵及健侧内血管情况变化；晚期因侵蚀大血管有时可引起大出血，患者会出现贫血等症状；年轻患者可以表现为月经紊乱，出现不规则阴道出血；老年性患者常在绝经以后出现不规则阴道流血就诊；通常外生型出血较早，量较多；内生型出血较晚，量相对较少； 2、阴道分泌物增多：初期由于刺激宫颈腺体分泌功能亢进所致，因此产生黏液样白带；随癌症发展癌组织坏死、脱落、继发感染，白带变浑浊，甚至带点血丝，类似淘米水或脓样带血，具有特殊腥臭味； 3、晚期症状：可出现疼痛或压迫症状，晚期根据病灶累及范围可出现不同继发症状；临近组织器官及神经受累时可出现尿频、尿急、尿痛、便意感、下肢肿胀、疼痛等症状；压迫或累及输尿管可以引起输尿管梗阻、肾积水，甚至尿毒症；晚期患者还会出现贫血、发热、恶液质等。

宫颈肌瘤临床可以采用微创方法进行治疗。宫颈肌瘤是子宫肌瘤位于宫颈特殊部位，属于良性肿瘤，通常无症状可以不治疗。通过定期观察随访，只有出现症状临床才会进行介入治疗，具体如下： 1、接触性出血或经量过多、淋漓不尽等； 2、肌瘤较大存在压迫症状，压迫膀胱出现尿急、尿频，压迫直肠出现里急后重、便意感，完全堵塞宫颈口，月经排出较困难； 3、短期内肌瘤突然增大怀疑恶变，此时需要进行手术治疗。 子宫颈肌瘤手术方式包括开腹、腹腔镜、进阴道三种方式，通常根据患者年龄、肌瘤大小、部位、患者是否存在生育要求选择手术方式。存在生育要求尽量以肌瘤剔除为主，手术范围包括肌瘤切除、宫颈切除、子宫全切等。腹腔镜以及阴道手术属于微创手术，手术创伤小、恢复快，临床尽量争取应用微创手术治疗宫颈肌瘤。