孙海燕

宫腔赘生物是指宫腔内长肿块，可能是良性病变或癌症，通过宫腔镜检查活检才能明确性质。良性肿瘤包括子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉等，子宫内膜息肉通常是宫腔赘生物最常见疾病。宫腔息肉直径小于1厘米、临床无症状可以随诊观察，无需治疗。 宫腔息肉癌变率极低，超过1厘米以上或存在阴道滴答流血症状、经期延长，这种情况可以在宫腔镜下进行电切治疗。如果临床伴有长时间出血、淋漓不尽、分泌物恶臭、腹痛相关性症状时，结合影像学和实验室检查考虑恶性肿瘤可能较大。通常不建议进行宫腔镜检查，可以进行诊断性刮宫。通过病理检查明确性质，恶性肿瘤需尽早采取手术治疗。

宫颈上皮内肿瘤通常会采用利普刀手术或宫颈锥切术进行治疗。如果进行宫颈锥形切除需要特别注意，术后1个月内可出现活动性阴道出血。尤其在2周左右，宫颈创面脱痂，部分新生血管裸露、破裂可能会引起大出血。一旦出现此类情况应立即就诊，可以进行阴道纱布填塞止血。 手术以后通常建议患者术后第1个月复查，明确宫颈创面恢复情况、有无宫颈管狭窄等。手术以后第3个月或第6个月复查，明确抗HPV治疗第6个月效果。联合检查HPV和宫颈TCT两个检查，如果持续阳性还要进行进一步HPV治疗。经过0.5年再继续复查，临床密切观察。如果2次转阴以后可以1年复查1次，每年1次TCT加HPV联合检查；连续2年，如果是阴性，可转为2-3年复查，65岁以前需要进行宫颈癌定期筛查。

RLU/CO是HPV检测判断标准，不是评估宫颈癌的检查指标。RLU/CO≥1表示已经感染HPV病毒，数值越高表明感染越严重。宫颈活检组织病理诊断是宫颈癌诊断金标准，宫颈癌发生与以下方面相关： 1、高危型HPV病毒感染，尤其是HPV-16、HPV-18两型； 2、女性性行为和分娩次数，例如多个性伙伴、性生活开始小于16岁、早生、早育、多产等； 3、其它不良生活习惯，例如抽烟等； 4、营养状况； 5、使用免疫抑制剂等。 以上因素均可以增加HPV感染风险，因此判断是否出现宫颈癌需要进一步检查。需要到正规医院行宫颈TCT和HPV联合检查，存在异常者进一步行阴道镜检查。因此，只有通过病理活检的病理报告才能确诊宫颈癌。

宫颈上皮内瘤变Ⅰ级不会传染，不属于癌症，通常是由高危型HPV病毒感染引起。如果存在HPV病毒感染，此时可以传染，通常有以下三种方式传染： 1、性传播：属于主要传播方式； 2、接触传染：可能通过皮肤黏膜密切接触传染； 3、母婴传播：感染HPV病毒的母亲可以传给婴儿，但较为少见。 宫颈上皮内瘤变Ⅰ级60%可以自然消退，恢复到正常组织，属于可逆病变。向正常组织逆转不属于癌前病变，可以暂时不处理。临床可以观察，门诊定期复查。同时锻炼身体、注意休息、劳逸结合，提高自身免疫力清除病毒，将宫颈癌消灭在萌芽阶段。

子宫颈上皮内瘤变统称为宫颈癌前病变，通常分为轻、中、重度，即CIN1级、CIN2级和CIN3级。现在病理类型分为低级别上皮内瘤变，即LSIL；和高级别上皮内瘤变，即HSIL。LSIL包括CIN1级和部分CIN2级，因为此类病变可逆，可自然恢复到正常组织，不属于癌前病变。目前只有HSIL，即部分CIN2级和CIN3级才是真正癌前病变。 宫颈上皮内瘤变通常是人乳头状瘤病毒即HPV病毒感染导致。人乳头状瘤病毒感染通常是宫颈病变第一步，几年以后个别患者形成CIN，经过8-10年以后个别患者才会发展成为癌。HPV感染到宫颈癌过程需要10-20年，因此需要尽量在HPV感染阶段以及CIN阶段进行阻断，遏制肿瘤向癌方向发展，避免生成宫颈癌。建议女性定期进行宫颈癌筛查，早期发现、早期治疗。

宫颈癌早期可无任何症状，大部分患者均是在普查当中发现此病。宫颈癌症状与病变程度、病理类型存在一定关系，主要包括以下几点： 1、阴道流血：早期表现为接触性出血，发生在性生活或妇科检查以后出现少量出血；后期为不规则阴道流血，出血量根据病灶大小、侵及健侧内血管情况变化；晚期因侵蚀大血管有时可引起大出血，患者会出现贫血等症状；年轻患者可以表现为月经紊乱，出现不规则阴道出血；老年性患者常在绝经以后出现不规则阴道流血就诊；通常外生型出血较早，量较多；内生型出血较晚，量相对较少； 2、阴道分泌物增多：初期由于刺激宫颈腺体分泌功能亢进所致，因此产生黏液样白带；随癌症发展癌组织坏死、脱落、继发感染，白带变浑浊，甚至带点血丝，类似淘米水或脓样带血，具有特殊腥臭味； 3、晚期症状：可出现疼痛或压迫症状，晚期根据病灶累及范围可出现不同继发症状；临近组织器官及神经受累时可出现尿频、尿急、尿痛、便意感、下肢肿胀、疼痛等症状；压迫或累及输尿管可以引起输尿管梗阻、肾积水，甚至尿毒症；晚期患者还会出现贫血、发热、恶液质等。

宫颈癌治疗包括手术、放疗、化疗、免疫治疗和靶向治疗。宫颈癌早期主要是指宫颈癌Ⅰ-ⅡA期，此时期宫颈癌治疗方法首选手术治疗。手术切除范围根据临床期别以及术后病理报告确定。如果存在高危因素，例如深肌层浸润、淋巴转移、脉管瘤栓等，需要再辅助放化疗。 患者合并全身性疾病、年龄较大、体质较虚弱不能耐受手术或合并内科疾病，手术是禁忌方法。早期放疗和手术治疗效果相当，需根据情况配合同步化疗。宫颈癌治疗效果较好，但前提必须是治疗要规范。

60%的宫颈上皮内瘤变Ⅰ级可以自然消退，恢复到正常组织。属于可逆病变，可以暂时不去处理。临床观察，门诊定期复查。同时加强锻炼、注意休息、劳逸结合、提高自身免疫力，清除病毒。大部分妇女HPV感染较短，通常在8-10个月自行消退，大约10%-15%35岁以上妇女呈持续感染状态。这种持续感染病变会向宫颈癌前病变发展，但大多数患者可以自行消退或不再进展，只有2%-4%宫颈上皮内瘤病患者发展为浸润癌。 从HPV感染开始，到发生宫颈癌时间间隔大约为10-20年。因此HPV高危型病毒持续感染宫颈上皮内瘤变Ⅰ级患者临床需要进行治疗，采取宫颈利普刀手术方法遏制癌前病变发展。宫颈利普刀手术通常选择在月经结束以后3-7天在门诊进行，不会影响到正常生育。手术以后2-3个月内避免同房，通常需要6-8周左右宫颈通常可恢复正常，治疗效果较好。

宫腔内部存在增生不一定是癌症，需要考虑子宫良性病变。例如子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、内膜息肉等良性病变，此类良性肿瘤较少出现恶变情况。子宫恶性肿瘤需要结合临床病史、症状；相关性实验室检查，例如癌胚抗原CA125等；B超、CT、核磁共振等影像学检查进行综合性分析。 如果宫腔内部异物短期内突然增大，临床伴有长时间阴道出血、淋漓不尽，分泌物恶臭，存在腹痛等相关性症状，尤其围绝经期或绝经以后妇女，需要考虑恶变可能。针对此类情况，临床需要进行诊断性刮宫。明确诊断，决定治疗计划。临床判断是否为癌症，必须以病理检查作为诊断金标准。

低级别病变不是宫颈癌，低级别病变是宫颈癌、浸润癌密切相关的癌前病变，也称CIN，反映宫颈癌发生发展中连续过程。临床研究发现宫颈癌前病变并不是单向病理、生理学发展过程，而是具有可逆和自然消退两种不同结局。上皮内瘤病不会发展成癌，而是消退到正常状态，称为低级别上皮内瘤变(LSIL)，即CIN1和部分CIN2级。 宫颈上皮内瘤变具有癌前病变潜能，可能发展成为宫颈浸润癌。即高级别上皮内瘤变(HSIL)，含部分CIN2和CIN3，会向宫颈癌、浸润癌发展。此发展过程为5-10年，高级别鳞状上皮内瘤变临床需要治疗，通常行宫颈利普手术或宫颈锥切手术。