唐勇军

结核性胸膜炎的治疗牵涉到几个方面，最核心的治疗是抗结核治疗，时间一般不能低于6个月，可能需要9个月甚至更长时间，要根据病人有没有并发其他的疾病，胸水消退的快慢等等综合情况决定抗结核的疗程。除了抗结核治疗之外，部分结核性胸膜炎病人可能需要局部的治疗，比如引起脓胸，要进行局部冲洗，把脓液引流出来。另外全身的营养治疗也非常关键，如果结核性胸膜炎引起胸膜明显增厚，还需要随后手术治疗进行胸膜剥离，一般抗结核1-2个月之后才能进行胸膜的剥离手术。

肺不张主要由于支气管出现堵塞，引起远端肺泡萎陷所致。支气管与肺泡关系如同树枝与树叶，当堵塞后空气无法进入远端肺泡，而肺泡内原本存留的空气通过肺泡间孔缓慢吸收，使得肺泡塌陷。若患者出现多个肺泡塌陷，可能会在局部形成肺不张。肺不张通常由于各种原因引起，如气胸、胸腔积液压迫或痰液堵塞等。若症状持续超过2周，则患者肺泡难以恢复弹性，故需尽早进行处理，解除压迫或阻塞。若由于新生物或异物阻塞导致肺不张，应尽快将新生物或异物去除，临床可采用介入方法进行处理。

新型冠状病毒肺炎一般可能需要48小时，即感染2天，这个病毒繁殖较多时，通过核酸检测阳性才易检出。新型冠状病毒肺炎确诊，除了核酸阳性，还有抗体IgG和IgM。IgG和IgM产生需要时间更久，根据前期研究，一般需要最少8天，直至2周，这个抗体才逐渐产出，这时进行相应抗体检测，才有可能是阳性。感染新型冠状病毒后，会先在呼吸道内进行繁殖。理论上如果用咽拭子在鼻咽部，即鼻咽部采样，只要有病毒颗粒，核酸检测就能检出，但实际上受到各方面条件限制，病毒载量较大，检测阳性才有保证。

支气管炎雾化的疗程需根据病情来定，大多数不少于5天。对于急性支气管炎，雾化采取抗炎的药物如布地奈德或扩张支气管的药物，一般需要最少5天才能发挥比较好的作用。对于表现出喘鸣的支气管炎，雾化治疗周期或疗程要延长，可能需要的时间比较久。如果不能脱离过敏原，雾化的时间会很久。尽可能要脱离过敏原，控制住炎症，雾化的时间才可能缩短。慢性支气管炎甚至导致慢阻肺，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，想要控制和缓解，雾化疗程也比较长。有时也可以采取吸入给药的方式来取代雾化给药，吸入给药基本上是长期用药，需要坚持每天用药。

结核性胸膜炎复发概率不大，目前在我国治疗措施下，多数结核性胸膜炎患者只要坚持规律治疗，系统治疗之后，结核性胸膜炎很少复发。但如果有免疫低下的基础，比如糖尿病，或者使用其他免疫抑制剂，也有可能会复发。值得注意的是结核性胸膜炎即使治愈后，患者也有间歇性胸痛，因为胸膜炎留下的纤维化会引起不定期胸痛。胸痛症状并不提示结核复发，而是结核性胸膜炎后遗症的表现，即牵拉脏层胸膜上的神经末梢引起刺痛。

发生渗出性胸膜炎时，胸膜腔内的液体较多，而发生干性胸膜炎时，不会发生液体渗出。当患有渗出性胸膜炎时，炎性分泌物会增多，导致脏层胸膜与壁层胸膜分开，所以胸痛不明显。但在渗出性胸膜炎好转的过程中，脏层胸膜与壁层胸膜间的液体会减少而产生摩擦，导致疼痛加重。渗出性胸膜炎常见与细菌感染有关，尤其肺炎旁的胸膜炎。还可能存在结核导致的渗出性胸膜炎，以及肿瘤导致的渗出性胸膜炎，需引起警惕。

对于患者夜间阵发性咳嗽需常规进行影像学检查，若提示存在相应疾病如炎症、结核、心衰等表现，则归于此类疾病。但临床进行影像学检查时，常提示无明显肺部病变，常见原因包括以下方面：1、咳嗽变异性哮喘：患者需按哮喘治疗方法进行治疗，如扩张支气管、抗炎等，而非强行镇咳治疗；2、咳嗽上气道综合征：又称为鼻后滴漏综合征，此类患者需进行喷药及口服药物等相应处理；3、胃食管反流病：患者可表现为反酸、嗳气等症状，需进行相应抗酸治疗及服用胃肠动力药物；4、变异性支气管炎：如嗜酸性支气管炎等；5、其它原因：如药物引起咳嗽等，患者需更换药物，有时需短期应用激素进行治疗。

对于患者存在连续咳嗽需进行对症治疗，即减缓、减少咳嗽强度与频度。因剧烈咳嗽可能将毛细血管咳破导致出血，频繁咳嗽也会影响患者日常工作、生活，需应用强力镇咳药物，包括中枢止咳剂等进行治疗。对于病程较长的患者需明确咳嗽病因，并进行对因治疗，方可使咳嗽得到良好控制。通常临床中多数持续、剧烈咳嗽与感染有关，通过抗感染治疗后可能会取得一定效果。但需警惕音调较高的咳嗽，可能与肿瘤相关，即气道中出现新生物。因此，患者出现持续无法缓解的咳嗽需及时就诊，以排除肿瘤或异物等因素。

若肺不张未及时康复，可造成较严重的后果，具体如下：1、缺氧刺激：若肺不张未及时康复，长此以往可造成缺氧，因肺泡没有空气进入，肺不张导致肺泡塌陷，故可有缺氧表现。缺氧较重时可导致呼吸衰竭，长期肺不张范围较广泛时可导致呼吸衰竭；2、肺部感染加重：若肺部有炎症或痰液，则不易排出，易繁殖细菌，且肺不张局部可能有感染，感染稽留后细菌迁延可导致局部肺炎加重。

支气管炎的听诊声音主要是啰音改变，比如支气管炎的病人有咳痰，痰液滞留在气管、支气管就会引起湿啰音，是空气经过液态分泌物产生的水泡破裂声音。如果支气管产生痉挛性改变，就会听到干啰音。经过治疗支气管炎症改善后，干啰音、湿啰音会减少消失。通过听诊能判断病人病情的发展，如果痰液越来越多，湿啰音越来越多，干啰音也变多，说明炎症未得到控制。听诊是医师判断病情的重要辅助手段，同时也要结合血液化验、影像学检测和病人症状演变，综合判断。