刘慧颖

如果远视的度数相对比较低，患者的裸眼视力很好，特别是儿童调节能力很强，即使有低度的远视，依然可以在看远看近的裸眼视力上面，都没有任何的影响，这时候也可以考虑不戴眼镜。如果患者度数相对比较高，特别是儿童当远视度数比较高，裸眼视力比较差时，有可能会增加弱视的风险，眼镜就必须要戴了。远视患者是否要戴眼镜，主要取决于度数、年龄。如果已经是成年人没有弱视的情况下，戴或者不戴都没有影响。如果是成年人已经弱视，这个时候戴或者不戴对弱视也都没有治疗意义。所以对于远视的成年人，戴或者不戴就取决于个人的需求和意愿。

如果是儿童远视，很可能没有任何症状。在临床上会发现很多弱视的小孩，都是远视或者是高度散光。一旦是弱视其视网膜的成像功能比正常人要差，比如有近视或者是远视，但是戴上近视或者远视的眼镜，可以看到0.8以上，就是正常的眼睛。如果是弱视的小孩，不管如何矫正，视网膜视敏度最高情况下也能看到低于0.8以下，此时小孩就已经是弱视。如果儿童有远视，建议家长在3岁就要带孩子做第一次的视力检查。 而成年人的调节能力和儿童相比逐渐下降。远视患者如果远视的度数不高，应该是看远清楚，看近在年纪还相对比较轻，没有老花的情况下，也能看。但如果随着年龄增加，因为看近调节能力的下降，开始出现比别人更早的老花症状，这是中轻度的远视。如果再高的远视，无法调节。如果是高度远视，看远看近都需要调节，看远看近的视力都会下降，尤其是会随着年龄的增加，下降要比同龄人快得多。如果只有35岁就发现有老花症状。以前觉得自己视力非常好，可以去医院排除远视。如果现在只有30岁，就已经觉得很容易疲劳，也可以检查排除有远视。

门诊近视眼患者做激光手术，都会进行适应性检查，适应性检查包括20项左右。这些检查做下来之后就会发现，即使是相同人的两只眼睛，数据参数都会相差较多。因此只有适合每一个眼睛的方案，而不存在最好方案。 比如现在市面上炒得较热的全飞秒激光手术，Smart全激光手术，这些方案都会对于某只眼睛最合适，对于另一些眼睛的风险就较高，或者根本不能做。因此，近视激光手术方案应该先做适应性检查再来判断。

远视加散光是令患者苦恼的症状，因此一定要矫正，最简单的是戴框架镜。框架眼镜远视和近视正好相反，看到近视的人眼睛都被缩小，但是远视的人眼睛都被放大，因为远视镜是一片放大镜。如果除了戴镜，比如运动、游泳，或者为了美不想戴框架眼睛，远视加散光也可以通过角膜激光手术方式矫正。对于近视激光手术，相应的角膜厚度限制、风险，基本都不用考虑。因为近视镜是中间厚两边薄，近视矫正需要计算角膜中间最薄点的厚度够不够，镜片要保证安全性。远视透镜是中间薄边上厚的透镜，其和角膜厚度一样。 因此，远视患者基本不用考虑手术安全性，只要角膜足够厚，都可以进行激光矫正。散光除配镜之外，也可以通过激光手术矫正。中国目前规定远视和散光在激光手术过程中，能矫正的范围均为600度，多数远视和散光患者都可以进行手术治疗。

弱视训练方法如下： 1、精细训练：进行穿珠，打游戏、挑颜色，挑水果、挑物品这种精细训练，必须进行强制性形觉输入； 2、遮盖法：对于单眼弱视的儿童，因为好的眼睛视力清楚，所以大脑会选择性只采集清楚眼睛的视觉图像；遮盖是将相对较好的眼睛遮起之后，强迫用另一只不好的弱视眼去看东西，才逐渐通过视信号传播到大脑里，弱视才能提高； 3、如果双眼都有弱视，就交替遮盖；多数儿童弱视都是因为高度近视，远视或散光，在视网膜发育过程中，因为患儿看不清，所以视网膜不能获得充足的形觉刺激；因此弱视训练就要针对其没有充足的精细形觉刺激这一点。

圆锥角膜以青年女性为主要患者，表现是早期近视逐渐进展。比如到了18周岁以后，绝大部分的人身体发育停止，近视的进展也基本上就稳定。可是圆锥角膜的患者，因为不知道自己患有圆锥角膜，早期就表现为近视度数上涨，特别是不规则散光增加。本来很多人有主要的散光轴向，但是圆锥角膜患者会变得不规则，散光如果是主要的散光轴像，可以通过在轴向上增加镜片，提高视力。但当地形图表现出不规则的时候，视力矫正不会有很好的改善。 同时角膜的中心向前突起，这也是圆锥角膜病名的由来，就是因为正中间或者是中央偏下方，会像金字塔一样向前突起。严重的人在侧面都能看到角膜的尖。或者在眼球向下转的时候看到下睑因为尖的、突出的圆锥角膜，而导致下睑有尖的凹陷，就是比较典型的圆锥角膜。 圆锥角膜到晚期的时候，因为前面会越变越薄，有可能会发生前弹力层的破裂、角膜水肿，又不断愈合形成局部的混浊、瘢痕化，因此视力也会受影响。有些人可能越来越薄，甚至有穿孔的可能性，治疗也可以有很多的方法。 严重的圆锥角膜到现在为止，病因并不是非常清楚。但是医学界有很多的猜想和推论，大部分的学者认为可能是一种常染色体隐性遗传，但是也没有定论的结果。还有一些学者认为可能和遗传或者是变态反应性的疾病相关，现在在临床上面也不能确定。如果怀疑自己有圆锥角膜，建议先到医院来确诊。

圆锥角膜目前比较公认的治疗方法是进行角膜交联治疗。角膜交联治疗实际上是鉴于对圆锥角膜的发病的机理的研究。研究发现角膜是很多层的纤维板材，原来板材和板材之间都是很紧密的连接，但是圆锥角膜的病人这些板材之间开始滑脱，就推断是因为板材和板材之间的连接变得不紧密。交联治疗就是增加角膜胶原层、纤维层之间的层间连接，导致角膜的胶原纤维变得更紧密。 如果已经发生圆锥角膜的患者，进行角膜交联治疗了以后，不仅是可以增加的强度，制止病情的进展，还有极个别人甚至会改善屈光状态。还有一种治疗方法就是RGP，是一种硬性的角膜接触镜。有很多医生认为RGP是可以改善圆锥角膜，特别是早期圆锥角膜的角膜前突。但是也有一些医生会认为，圆锥角膜即使在早期也会向前突了，硬性的角膜接触镜会对已经突起的角膜造成一定的磨损。 国际上还有一种方法，目前在国内没有准入，叫做角膜基质环的植入。是在角膜的中周基质层内植入环形的结构，这个结构进行长期的观察以后，发现和周围的角膜组织会产生混浊、粘连等反应。目前国内也没有准入，这种方法还有待进一步推敲和进一步考证。

各种角膜的激光手术以后视物，看点光源的时候，特别是在暗环境下看点光源，会出现弥散、伪影、叠影的情况，在医学的术语上面叫做眩光。术后的眩光在屈光手术以后会发生，但不是每个人都会发生，比例很低、低于5%，只发生在特定的人群当中。比如瞳孔特别大，或者是度数特别高的人群。 当瞳孔特别大的时候，进入到眼内的光线就会相对比较多，瞳孔比较小的时候，优化的近轴光线，成像质量就会更好。如果眼轴更长，进入到眼内的光线就会行走的过程更长。不管是大瞳孔还是长眼轴，最终影响的都是光线在眼内的行进路线以及成像的质量。当瞳孔特别大或者眼轴相对比较长的时候，不仅在手术以后，包括在术前戴框架眼镜的时候，就会开始有眩光的情况发生。如果手术以后出现眩光的患者，3-6个月不会有明显的改善。但是到6个月以后，继续存留有严重眩光的患者比较少。

国家规定远视可以做激光手术的度数是在600°以内，远视和近视不同的地方在于远视和近视在角膜上进行治疗的区域不同，做近视手术的时候，通常要考虑患者角膜厚度，会不会突破安全的底线。但是做远视的时候就没有这种顾虑，原因是近视手术的时候，切削最多的地方正好是角膜相对比较薄的地点；但是远视手术的时候，切削比较多的地方正好在角膜相对比较厚的地点。 远视不但可以做激光手术，而且安全性要比近视更高。但是远视做激光手术和近视做激光手术相比，有一个缺点是远视的激光手术以后，屈光回退的风险比近视高。因此手术医生常在进行远视激光手术设计的时候，会进行轻度的过矫设计。手术以后远视患者用药的时间，也会比近视术后用药的时间会延长。这些都是为了防止远视手术以后，发生屈光回退而采取的一些措施。

不管是近视还是远视，如果度数较高均有遗传倾向。但是环境因素在眼球发育过程中扮演重要角色，这就意味着即使是高度远视父母，儿童生出来之后，担心有远视，可以在3岁左右就可以查视力，进行眼部检查。如果发现有远视，可以提前进行干预、进行治疗；比如儿童打游戏，小孩可以不像其他儿童那样远离电子产品，因为越是近距离用眼，发生近视的可能性越大。 因此无需担心远视儿童使用电子产品，甚至希望儿童能够从远视向近视方向转化。