刘凤娥

相对于其它类型的肝炎，丙型肝炎起病较为隐匿，多数患者并无特别症状，少数患者急性期可出现低热。如果患者转氨酶升高，个别病人可能出现乏力及消化道症状，包括食欲下降、恶心、呕吐等。此外可能伴有腹胀、肝区疼痛、肝肿大、肝区压痛及叩击痛。个别患者可能出现腹泻，甚至严重的患者可能出现黄疸，表现为尿黄、眼睛发黄、皮肤黄等。 一般丙肝很少出现重型肝炎表现，若合并肾脏损害时可表现为蛋白尿，严重患者可出现双下肢水肿及颜面浮肿。部分患者可出现皮肤改变，如皮肤红斑或关节疼痛等。慢性患者还可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，肝功能检查显示转氨酶反复或持续升高、白蛋白降低或免疫球蛋白明显升高等。

被羊咬伤后需注射狂犬疫苗，因羊可传染给人狂犬病毒。自然界中狂犬病毒储存宿主可以是食肉目动物，如狼、狐狸、浣熊、臭鼬等，这些动物如果咬伤羊即可将狂犬病毒传播给羊，羊再咬伤人就有可能传染给人。家畜中除羊可传染给人狂犬病毒外，像猪、马、牛、骆驼同样也有可能通过咬伤人传染狂犬病，但传播狂犬病风险整体较低。 临床为防止被羊咬伤后感染狂犬病毒，建议注射狂犬疫苗，并根据暴露程度，必要时注射狂犬病人免疫球蛋白或血清。

丙型肝炎抗体阳性提示患者既往感染过丙型肝炎病毒，但目前体内是否含有丙肝病毒，单从抗体阳性无法得出准确答案。如果发现丙肝抗体阳性，需到医院进行丙型肝炎病毒核酸检测，即HCV-RNA检测，方可明确现在患者体内有无病毒及传染性。 患者进行丙肝病毒核酸检测时，条件允许尽量选择高敏感试剂及方法进行检测。因丙肝病毒特点为复制并不活跃，所以如果使用不敏感试剂检测容易被忽略，因此只要条件允许，尽可能选高敏试剂检测丙肝病毒核酸。

目前尚无有效预防性丙型肝炎疫苗可供预防，临床主要采取以下措施： 1、严格筛选献血员，严格执行《中华人民共和国献血法》，提倡无偿献血，献血前检测血清抗HCV、转氨酶和HCV-RNA； 2、预防经皮肤和黏膜传播，推行安全注射和标准预防，严格执行《医院感染控制规范》和《消毒技术规范》，使用一次性注射器；对牙科、器械、内镜等医疗器具应严格消毒，医务人员接触患者血液及体液时应戴手套；对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒，不共用剃须刀及牙具等；理发用具、穿刺及纹身等用具应严格消毒； 3、预防性接触传播，对男男同性和有多个性伴侣者定期检查，加强管理，建议HCV感染者使用安全套，对青少年进行正确的性教育； 4、预防母婴传播，对HCV-RNA阳性的孕妇应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会； 5、对高危人群筛查，根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查和管理。

被自家狗咬伤后是否会得狂犬病取决于狗是否携带狂犬病毒。如果狗已经注射狂犬疫苗且有效免疫，没有与外界的狗、猫等动物接触，未被疯狗咬伤，理论上携带狂犬病毒的可能性非常小。如果家养的狗未注射狂犬疫苗，又经常在外接触其它动物，此时咬伤需根据咬伤的程度评估暴露的风险。一般三级暴露除注射狂犬疫苗外，还需注射狂犬病人免疫球蛋白。 狂犬病可防不可治，且我国属于狂犬病高流行区，99%的狂犬病病例均是由狗引起。建议被狗致伤后，无论是否为家养狗、狗是否接种过狂犬疫苗，均建议到专业动物致伤门诊，一律开展暴露后处置。

被狗咬伤后需要先处理伤口，包括每处伤口的彻底冲洗、消毒及后续外科处置。患者在家可先用肥皂水冲洗，以20%浓度最佳，还可使用其它弱碱性清洗剂或一定压力流动清水交替冲洗咬伤和抓伤的伤口，至少冲洗15分钟，尽量挤出狗涎与污血，并到当地动物致伤门诊进行暴露后预防。 如当地条件允许建议使用狂犬病专业冲洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗，然后使用碘伏或其它具有病毒灭活效应皮肤黏膜消毒剂在伤口清洗消毒，并根据需要使用狂犬病人免疫球蛋白或血清，2小时后进行后续外科处置。

被狗咬伤后建议在24小时内注射狂犬病疫苗，一般从注射第一针开始，狂犬病疫苗促进身体产生狂犬病毒中和抗体需要2个星期左右。如果注射时间较晚，产生中和抗体的时间也相应延长。多数患者狂犬病潜伏期超过1个月，但咬伤较严重时可能使潜伏期缩短，若潜伏期缩短至1周左右，仍有可能发病。 如果咬伤达到三级暴露程度，还需注射狂犬病血清或免疫球蛋白。一般狂犬病毒从伤口部位进入到周围末梢神经需要一定时间，如果在24小时之内进行狂犬病人免疫球蛋白或血清注射，能够有效阻止狂犬病毒进入末梢周围神经组织。对于暴露很久，而因种种原因一直未接种狂犬疫苗的患者也应尽快给予补注射，只要在狂犬疫苗生效前即疫苗刺激机体产生足够的免疫力之前还未发病，疫苗就可以发挥效用。 因此，临床接种狂犬病疫苗并不存在时效性，即便患者被咬伤10日以上，甚至2-3个月，只要在发病前按要求全程接种均可起到有效免疫作用，但原则上越早越好、越早越安全。

一旦患者确诊为慢性丙型肝炎，且血液检测到HCV-RNA，即应进行规范抗病毒治疗，治疗前需根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌症等综合评估，目前临床有两种治疗方案： 1、聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的方案：可应用于所有基因型HCV感染且无治疗禁忌症患者。禁忌症包括妊娠、精神病、神经系统疾病、失代偿期肝硬化、未控制的高血压及糖尿病、两岁以下儿童、贫血、中性粒细胞及血小板下降等。患者在接受PR治疗过程中，需根据治疗中病毒应答进行个体化治疗，治疗前、治疗4周、治疗12周及24周时需采用高敏方法检测HCV-RNA，评估病毒应答。其中基因1型或6型PR治疗基本疗程为48周，在治疗过程中需根据不同应答给予相应处理；基因2型、3型需根据病毒应答情况决定治疗疗程为24周、48周或中止治疗，治疗过程中需检测生化指标、甲状腺功能及血常规等； 2、DAA直接抗病毒治疗：DAA药物即为抗HCV的直接抗病毒药物，不同HCV基因型采用DAA治疗方案及疗程不同。因此患者进行DAA抗病毒治疗前需检测HCV基因型，并根据基因分型、治疗前基因型情况及治疗过程中病毒应答情况决定疗程为12周或24周，目前临床主要选择第二种方案。