刘军伟

门脉高压造成消化道出血的原因主要为曲张静脉。门静脉就像高速公路，脾脏、肠道、胃的血均需通过门静脉回到肝脏，再通过肝静脉回到下腔静脉，最终回到心脏。门静脉堵塞后血液便会寻找其他出路，其去路主要包括四大交通支： 1、食道胃底的交通支； 2、前腹壁交通支：因此部分肝硬化门脉高压病患者的腹部存在曲张静脉； 3、直肠静脉丛：肝硬化患者常发生痔疮出血等情况； 4、腹膜后交通支。 上述四大交通支含多条曲张血管，任何原因造成曲张血管的破裂均会导致消化道出血，其中最常见的部位为食管胃底。同时因为肝硬化的门脉高压患者血小板较低，血止不牢，因此很容易出现失血性休克。

肝癌的诊断主要如下： 1、病史：医生需询问患者是否存在肝癌的诱发因素，如乙肝、丙肝等肝炎病史、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝炎以及肝癌家族史； 2、临床表现：观察患者是否存在特异性的肝区疼痛、肝肿大、发热等表现； 3、实验室检查：主要包括肿瘤标志物、甲胎蛋白以及异常凝血酶原等，正常情况下，肿瘤标志物一般不会表达，但患者出现原发性肝癌时上述指标会有升高； 4、影像学检查：最基本的影像学方面检查为超声，超声检查能明确肝脏肿瘤的大小及位置，之后可以通过增强CT与磁共振明确诊断。增强CT能明确肿瘤的生长位置，还能明确肿瘤与胆管、血管的关系，最终得到影像学的诊断标准。 综上，结合上述检查即可明确肝癌的临床诊断。

肿瘤发展到晚期之后，患者进食减少，同时营养较差，相对衰弱，如果患者有糖尿病还会出现低血糖的表现，此时应明确患者以前控制血糖的方法，主要如下： 1、通过胰岛素或吃药控制血糖的患者，此时应调整药物与胰岛素的用量，否则会有生命危险； 2、对于没有糖尿病的患者，晚期发生低血糖的可能更大。因为肿瘤发展到晚期后，患者食欲减退，因此糖类的补充也相对减少。 综上，建议患者家里有监测血糖的器械，同时备一些甜食，当患者出现大汗淋漓、头晕等低血糖症状时及时补充糖分。低血糖通常发生在夜间或早晨，因此患者家属也应注意，及早发现。

无论是年轻人还是老年人，疝气只能通过手术根治，主要如下： 1、年纪较大、心肺功能较差、凝血功能障碍的患者不能耐受手术，另外，严重的老慢支患者甚至不能耐受麻醉，此时建议使用保守的治疗方法，如使用疝气袋在大腿根部顶住疝气的位置。打呼吸机的患者不能穿疝气袋，因此可以用纱布顶在疝气的部位，然后用绷带包扎； 2、能够耐受手术的患者都建议手术治疗，现在的手术多为微创手术，该方法对于双侧疝气、复发疝气非常有效果； 3、诊断尚未明确的患者可以通过腹腔镜进行缓解，一般1-2天即可恢复出院。

通过疝气贴治疗疝气基本没有效果。疝的原理为腹部的脏器组织通过腹部表面的薄弱处突出到机体其他部位，患者需要对薄弱处进行修补后才能治愈，而疝气贴含有的中药成分不能修补缺损。目前疝气的治疗方法为通过微创方法进行手术，手术过程与患者恢复速度相对较快，基本1-2天即可出院。 另外，年纪大、心脏功能差、肺功能差或麻醉不耐受的患者不能进行手术，建议通过保守方法进行治疗，如使用疝气袋等。

不同肝癌在CT中的表现不同。肝癌在细胞学方面可以分为肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌以及混合性肝癌，另外还包括继发性肝癌，如胃癌、结直肠癌、胰腺癌等消化道肿瘤向肝脏转移，因此不同肿瘤的CT表现也不一样。另外，CT将肿瘤分为平扫期、动脉期、静脉期、延迟期，其影像表现主要如下： 1、原发性肝癌：多为肝细胞性来源，在CT平扫期表现为结节。因为肿瘤由动脉供血，因此造影剂在动脉期容易进入肿瘤，在静脉期时容易排泄，临床将其称为快进快出，为原发性肝癌的典型表现； 2、胆管细胞性肝癌：常表现为不均匀强化，在增强CT上表现不明显； 3、转移性肝癌：原发性肝癌表现为快进快出，而转移性肝癌常表现为牛眼征，即外围一圈强化，而内心为低密度影。

继发性肝癌即转移性肝癌，多为消化道来源，如胃癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌等肿瘤转移到肝脏，其常见症状与原发灶症状大多相同，包括肝脏本身的症状与原发灶的症状。转移灶在CT上的表现相对明显，即牛眼征，外围增强，内圈为低密度影，此类患者大部分已经丧失手术机会，即使进行手术，其复发率也可能达到90%，此时患者需要先做新辅助化疗，待新辅助化疗有效果或转化治疗有效果后，再进行手术治疗。 结肠癌肝转移患者如果能够一期手术，同时肝脏转移灶也位于同一边肝脏时可以一起切除，即肝脏手术与结石肠癌手术一起进行，其治疗效果相对较好，复发率也相对较低。

肝癌晚期患者均存在腹水，其原因主要如下： 1、肿瘤增大后患者会出现癌性腹水，另外，如果肿瘤破溃，患者腹腔里会有血； 2、营养不良、低蛋白血症：肝脏为生产蛋白的器官，出现肿瘤之后，肝脏的生产功能会减退。 另外，肿瘤晚期的恶病质会导致患者营养不良，从而出现腹水。此类患者的腹水大多比较顽固，开始时腹水量较少，可以通过利尿的方法让腹水通过小便排出。如果利尿不能缓解腹水则应通过外部方法进行抽取，抽腹水时量不能过多，否则会导致患者液体丢失过多，一般建议每天抽取800-1000mL，具体情况取决于患者病情。另外，还可以通过Tips手术，即通过肝内门体静脉分流的手术方式治疗顽固性腹水。

所有肿瘤到晚期均会表现为恶病质，即消耗性疾病，患者表现为消瘦、胃口差、不想吃饭，因此患者会因营养不足而出现生命危险。 晚期肝癌患者首先应进行药物治疗，如使用促进消化的药物，病情继续发展后，药物效果会逐渐降低，此时应采取输液等手段补充蛋白质及其它物质，另外还可以输营养液。对于肿瘤本身的治疗，这只是一方面，因为如果肿瘤不能向好的方向发展，患者的情况就不能恢复，因此要积极治疗肿瘤，如进行放化疗等。

老人小肠疝气手术的恢复时间取决于手术方法。目前临床常用微创的方法进行手术，患者恢复通常较快，该方法适合于双侧疝气、复发疝气以及诊断不明确的疝气，患者手术完成后6小时即可开始活动或进食，观察一天后没有异常的患者即可出院。年轻的患者当天就可以出院，但因为疝气患者年纪通常较大，因此一般选择观察24-48小时后再出院。 选择开放手术的患者恢复相对较慢，因为此类患者的伤口较大，尤其双侧伤口，因此患者疼痛更明显，建议患者推迟1天出院。另外，患者出院后应该在家里休息1周左右，同时局部水肿消退、补片与人体组织结合牢固需要3个月，此时建议患者前往医院进行复查。