冯春月

儿童夜晚尿床原因较多，不同年龄存在不同原因。5岁以下儿童主要是由于大脑发育不完全导致大脑不能主动控制排尿引起尿床，5岁以上儿童主要是睡眠状况下不自主排尿大于等于每周两次，持续六个月以上考虑小儿遗尿症。医学把5岁以上儿童称为尿床。小儿遗尿症可以分为原发性和继发性遗尿症，原发性遗尿症主要是由于遗传因素、生理发育延迟和心理因素等共同作用导致，具体如下： 1、遗尿症患儿父亲或家中其他亲属曾经有过类似病史，提示可能存在遗传倾向； 2、生理因素方面主要包括儿童睡眠过深，膀胱充盈时不能觉醒起床排尿，抗利尿激素夜间分泌不足，夜间尿液不能浓缩引起。还包括膀胱功能异常、膀胱容量缩小造成尿液不能储存出现尿床； 3、心理因素方面主要包括家长喂养方式不当，缺乏良好的排尿习惯的培养和规范如厕训练以及其它社会心理影响等； 4、其它因素还包括病理性即尿路感染，甚至严重脊髓栓系综合征等都可以继发小儿尿床。

尿隐血阳性不一定严重，需要结合具体原因进行判断。首先尿隐血与血尿不完全一致，尿隐血是通过尿液分析试纸法检测的血尿，原理是利用血红蛋白氧化性与试纸呈色反应进行半定量分析。很多干扰因素都会引起尿隐血假阳性或假阴性，因此尿隐血试验只能作为血尿筛查检查，不能作为确诊血尿依据。怀疑血尿时候应该进行尿沉渣镜检，尿沉渣镜检有红细胞超过正常范围才能称为真正意义的医学血尿。尿隐血阳性原因较多，具体引起病理性的尿隐血原因包括以下几点： 1、炎症：无论是肾小球肾炎、肾盂肾炎还是膀胱炎都可能出现尿中存在潜在出血情况； 2、结石：肾脏、输尿管、膀胱等结石都可能造成尿隐血； 3、肿瘤：膀胱、输尿管、肾脏恶性肿瘤或良性肿瘤都可能引发尿隐血； 4、全身性疾病：凝血功能异常可能出现尿潜血阳性； 5、女性患者偶尔会出现尿隐血，可能与月经干扰等有关。 因此日常检查中如果发现尿隐血阳性首先避免慌张，需要客观分析，因为许多干扰因素会影响到检测结果准确性。通过再次复查进行确诊，明确尿隐血原因后根据病因进行针对性治疗。

近端肾小管性酸中毒无特效治疗，一般采用对症治疗。近端肾小管性酸中毒是由于近端肾小管重吸收碳酸氢钠功能有缺陷，肾脏碳酸氢钠的吸收阈值降低，尿液过多丢失碳酸氢根使血浆中碳酸氢根浓度下降产生高氯性酸中毒。 原发性近端肾小管性酸中毒大多数发生在男性儿童，大多数起病可能与遗传因素有关。继发性近端肾小管酸中毒都有全身性疾病、药物中毒以及范可尼综合征等引起。对症治疗主要包括补充丢失碳酸氢根、中和内生酸性物质，纠正酸中毒可给予碳酸氢钠或者复方枸橼酸溶液口服。同时需要纠正低钾血症，重症可以低钠饮食，同时加用氢氯噻嗪以及减少尿中碳酸氢根排出，促进碳酸氢根重吸收。 原发性近端肾小管酸中毒一般为自限性疾病，随年龄增长缓解，原发性肾小管酸中毒如果能够及早治疗，坚持用药一般预后较良好。部分轻症患者可能会临床治愈，如果未能早期诊断，可因酸中毒或低钾血症出现严重并发症。继发性肾小管酸中毒取决于原发病。

3岁儿童尿频可以分为生理性尿频和病理性尿频。具体如下： 1、生理性尿频：可能是由于儿童饮水过多，天气寒冷，儿童裤子穿得不合适等生活因素引起尿频； 2、病理性尿频：3岁儿童尿频病理性原因最常见尿路感染、泌尿系结石等。儿童尿路感染时排尿次数明显增多，但每次尿量较少，可伴随尿急、尿痛等，化验尿常规可以帮助诊断，可以找到尿白细胞等。泌尿系结石可以通过泌尿系B超一般能做出诊断。还有少见的嗜酸性膀胱炎，需要化验血常规明确血嗜酸性粒细胞，如果嗜酸性粒细胞明显升高，尿频持续时间长可能还需要有创膀胱镜检查等。脊髓栓系综合征可以引起尿频，此时需要通过仔细查体，腰骶部有无包块，如果尿频持续时间长需要进行腰脊髓磁共振检查。尿频伴随多饮、多尿情况还要排除尿崩症，因此儿童出现尿频需要到医院就诊查找原因。

3岁儿童尿床可能是正常情况或病理性因素。具体如下： 1、生理性因素：因为3岁儿童大脑没有完全成熟，出现偶尔尿床属于正常现象，部分儿童睡前可能饮用较多奶或饮料会造成生理性尿床。此时家长需要从多方面引导儿童养成良好排尿或排便习惯，尽可能多表扬鼓励儿童，避免打骂或责备。睡觉前尽可能减少进食流质食物，少饮水，避免兴奋，睡前养成良好的排尿和排便习惯，那么再次出现尿床的概率会降低； 2、病理性因素：包括尿路感染、脊髓栓系综合征等都会引起病理性尿床。此时需要带儿童到医院就诊，医生需要结合儿童其它伴随症状通过详细查体、化验尿常规明确是否存在尿路感染，必要时还要进行泌尿系B超排除有无泌尿系畸形。怀疑脊髓栓系综合征需要行腰脊髓磁共振检查等辅助诊断，明确病因以后进行对症处理。

儿童尿少需要考虑两种原因，包括生理性原因以及病理性原因。具体如下： 1、生理性原因：主要是儿童入量较少，例如喝奶较少或饮水较少，可能当时天气较炎热，儿童出汗较多情况容易出现尿少情况。出现此类情况可以通过给儿童多饮水，另外注意儿童冷暖问题，避免给儿童穿过多，以免儿童出汗太多造成尿少情况。生理性原因一般儿童除小便少无其它不适主诉，精神反应良好； 2、病理性原因：是指儿童出现尿少时需要注意观察儿童尿液的颜色，如果尿颜色出现改变，尿液颜色发深或儿童出现其它并发症需要考虑存在病理性因素。儿童出现尿少同时观察是否儿童出现浮肿，例如眼面部浮肿，双下肢是否出现浮肿，警惕儿童是否出现肾脏方面疾病，尤其是急性肾小球性肾炎或肾病综合征发生都会出现少尿伴有浮肿。如果伴随腹泻、呕吐等引起少尿，此时需要及时补充液体纠正脱水。 因此儿童出现尿少需要及时观察是否存在其它伴随症状，存在其它伴随症状，儿童精神反应较差应该及时带儿童到医院就诊。

膀胱输尿管反流可以临床治愈。正常尿液由肾脏产生，经过输尿管到膀胱排出体外。膀胱输尿管反流是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管、肾盂，导致膀胱输尿管反流的主要机制是膀胱输尿管连接部异常。一般分为原发性、继发性膀胱输尿管反流。小儿原发性膀胱输尿管反流最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包括先天性膀胱黏膜下输尿管过短或水平位输尿管开口异常等。继发性因素在小儿尿路感染并发反流高达30%-50%，尿路畸形合并反流者在40%-70%，确诊膀胱输尿管反流在临床需要行排尿性膀胱尿路造影。 输尿管反流根据反流程度分为5级，第Ⅴ级最严重，可以看到输尿管扩张严重。膀胱输尿管反流治疗原则主要是抑制尿液反流控制感染防止肾功能进一步损害，治疗按照反流不同分级采用不同治疗措施，Ⅰ-Ⅱ级反流治疗主要控制感染和长期药物预防，Ⅲ级反流同Ⅰ级和Ⅱ级，但需每隔六个月检查一次反流。Ⅳ级和Ⅴ级多数需要在预防性抗生素治疗后进行手术矫正。大部分生长中的小儿Ⅰ-Ⅲ级反流可以治愈，Ⅴ级反流很难治愈。

肾小球滤过率是反映肾脏功能的指标，是指单位时间内从肾脏滤过的血浆毫升数。肾小球滤过率是综合患儿年龄、性别、肌酐等指标综合判断，儿童主要以Schwartz公式为准。肾功能从高到低分为五期，分期越低肾功能越差，包括以下几点： 1、肾小球滤过率在90ml/分钟以上为肾功能一期； 2、肾小球滤过率在60-89ml/分钟为肾功能二期； 3、肾小球滤过率在30-59ml/分钟为肾功能三期； 4、15-29ml/分钟为肾功能四期； 5、肾小球滤过率在15ml/分钟以下为五期，又称为尿毒症期。 肾功能分期高低反映肾脏排毒、排水能力。当肾功能在一期、二期时肾脏排毒、排水能力接近正常或轻度损伤，机体不会出现其它不适症状。但肾功能在三期以上可能会出现相应并发症，例如肾性贫血、肾性高血压或肾性骨病。尿毒症期肾脏排毒、排水能力较差，此时需要血液透析、腹膜透析或肾移植维持生命。肾小球滤过率低提示肾功能损害，治疗最重要的是要明确何种原因引起，需要完善各项检查明确病因，必要时可能需要肾穿刺活检明确肾脏病理，根据病因及病理结果进行针对性治疗。

肾功能是以肾小球滤过率为标准进行分期，肾小球滤过率是综合患者年龄、体重、性别、血肌酐等综合判断。儿童主要以Schwartz公式为准，肾功能从高到低分为五期： 1、肾小球滤过率在90ml/分以上为肾功能一期； 2、肾小球滤过率在89-60ml/分为肾功能二期； 3、肾小球滤过率在30-59ml/分为肾功能三期； 4、15-29ml/分为肾功能四期； 5、五期肾小球滤过率在15ml/分以下。 五期肾病是终末期肾病，即尿毒症期。进入尿毒症期患者肾功能几乎完全丧失，即肾脏无法发挥作用，患者会出现少尿或无尿，伴随酸碱失衡、电解质紊乱出现高血压、肾性贫血、肾性骨病。此时需要尽快选择肾脏透析治疗，例如血液透析、腹膜透析，有条件可以进行肾移植维持患者生命。

肾功能以肾小球滤过率为标准进行分期，四期是肾小球滤过率为15-29ml/分，肾病四期时肾脏损害已经较严重，肾病四期治疗包括以下几点： 1、需要进行病因治疗，糖尿病肾病、高血压肾病、自身免疫性疾病引起肾脏损害需要对原发病进行治疗； 2、进行饮食控制，需要优质低蛋白饮食； 3、需要进行护肾、保肾治疗； 4、肾病四期患儿可能患者已经出现贫血、肾性骨病并发症，此时需要纠正患者肾性贫血、肾性骨病； 5、需要预防感染，有时患者轻度感染、感冒可能导致肾功能快速进展为尿毒症。 通过以上措施尽可能保护患者残肾功能，尽可能延缓疾病进展。肾病四期同时需要为患者进入尿毒症期做好准备工作。