张耘

手指套状撕脱伤为很严重的伤情，患者要保手指，一定要进行皮瓣移植。目前临床上选取自体皮瓣进行移植，所以要用患者自身的组织。一般情况下，出现手指套状撕脱伤的患者如及时进行皮瓣移植，一般3-4周，移植的皮肤才能长到受区，确认血供建立后，才能断蒂。患者的恢复时间与手指皮肤的缺损程度或者患者的皮瓣厚度有关，每位患者的恢复时间均不相同。患者的皮瓣越薄，血供建立越好，皮瓣越厚，血供的建立会越差。缺损的长度不同，患者的恢复时间亦不相同，缺损的长度越多，血供建立越慢。整体而言，手指套状撕脱伤需一个月到一个半月才能完全修复。

轻度的手部挤压伤可导致患者出现手部肿胀、变形，以及手指疼痛等基本的临床表现，脱套伤为挤压伤的类型之一。因重度手部挤压伤导致骨折、畸形或无法活动的患者，一定要拍片。骨头为支架，在一定的间隙内，骨骼最硬，且最容易出现变形。手部挤压伤患者的主要临床表现为肿胀、疼痛、活动受限，挤压过重可导致指端的感觉、循环受到影响。热压伤为挤压伤的类型之一，较为严重。闭合的热压伤，相对好一些，而出现脱套或粉碎性骨折的患者，组织可能已不成形，骨头与肌腱分离，肌腱与跟皮肤分离，皮肤与指端均无循环，大部分患者均需进行截肢，因为没有再植与保指的条件。挤压伤应该被避免，如果按照规程操作，患者仅需注意在机器运行的情况下，不将手放入机器内部即可。如果需要对机器进行检查、维修，一定要等待机器停止运转。工人往往戴手套进行操作，手套只要被卷进去，手肯定会进去，所以不要存在任何侥幸心理。所有的操作一定要按照规程进行，一定要等待停机，方可进行机器的内部操作。

全手套状撕脱伤在手部脱套伤中最为严重。全手套状撕脱伤就是指手部皮肤从手腕至指端出现全脱。严格而言，全手套状撕脱伤于临床上并不常见。出现全手套状撕脱伤的前提，就是损伤部位一定曾经被机器压住，最常见的机器为加工塑料的机器。机器压塑料时，力量不是很大，而且机器上有间隙，手被挤进去后，手部皮肤可出现套装撕脱，而且不可直接进行缝合。全手套状撕脱伤的处理非常麻烦，因为手部皮肤缺损过多。一般情况下，出现套状撕脱伤早期，皮肤不能使用以后，将患者的手进行清创，首先要将皮肤埋到腹部。研究表明，患者的手部皮肤不存在以后，指骨的血供只能达到手指的一半，手指的末端无血供。对于出现全手脱套伤的患者而言，只能保留一半指骨，远端的指骨不能保留。指骨变短以后，用皮也少，所以将手部皮肤放到腹部以后，先进行一侧的皮瓣修复，经过3-4周，皮瓣存活以后，将一侧的皮肤先盖住，另外一侧可以接受植皮，另外亦可以进行皮瓣移植，此时的治疗较为复杂。经治疗后的手，临床上习惯称之为乒乓拍手，因为拇指的虎口分不开，最近有些成果，就是做组合皮瓣，通过三个皮瓣来进行修复，但是手术的难度较大。传统方法就是先进行覆盖，后期再进行分指。一期进行纤维修复的风险较高，临床上要将手术风险降至最低，应尽量将拇指解放出来，使拇指可完成一些捏、抓的功能。

挤压伤，顾名思义，首先是挤，然后是压。工厂里面出现手部挤压伤的患者比较多，因为很多机器均可以导致手部挤压伤。工厂加工零件时，大部分零件需要压力才能加工完成。例如需要将金属、塑料变形，大部分情况下需要进行挤压。挤压伤分为冷压伤与热压伤，热压伤的治疗较为困难，因为机器在运转时有温度，手进入机器内部导致的外伤既为烧伤，亦为挤压伤，而且对患者的手功能影响特别大，经过挤压后，肌肉与组织均可出现变性。挤压伤于手外伤中较为常见，挤压伤可导致脱套、坏死。因持续性的压力导致的外伤，临床上均称之为挤压伤。

拇指缺损在手部损伤中比较常见，对一只手而言，拇指占50%的功能，而拇指缺损分为六度，拇指缺损的度数越高，说明拇指缺损越长。拇指的修复亦为手外科医生很关注的问题，因为拇指的功能十分重要，其他四个手指头相加与拇指的重要程度相同。治疗方法如下： 1、单纯的指端缺损，临床可以通过皮瓣移植进行修复，相对比较容易； 2、如果拇指缺损的度数比较高，为Ⅲ-Ⅳ度以上的缺损，患者需要进行游离的拇甲瓣移植，或者游离的第二足趾移植，而且均为显微修复难度比较高的术式，要求做出来的手指，其外形要逼真，而且要具有一定的长度，有一定长度的拇指才能完成捏、压等功能。拇指需具有较佳的指甲外形，所以进行移植的时候，要将第一足趾的趾甲移植至拇指，因为第一足趾的趾甲比拇指大，所以进行移植时，要经过处理，将第一足趾的部分趾甲切除，使其尽量符合原来的拇指指甲大小。移植时一定要恢复拇指的感觉功能，因为指端的感觉对手术要求较为重要，术中应将神经吻接到位。应通过拇指再造将拇指恢复到以往的长度，拇指再造亦为比较高端的手术。 整体而言，手术过程中要注意很多方面，术前设计、手术操作、术后管理均非常重要。如果拇指指端缺损较长，拇指的关节部位亦出现缺损，可以进行第二足趾移植，第二足趾的长度足够，但第二足趾的外形较细，要进行指端修整，尽量不使指腹过大，指腹的近端过细，其外形不美观，所以亦要进行一定的处理。拇指缺损的治疗有两种方法，拇指缺损比较短的患者，可以进行拇甲瓣移植，拇指缺损比较长的患者，例如Ⅳ度以上的拇指缺损患者可以进行第二足趾移植。

经常见到肌腱损伤的患者有很小的伤口，但是看到伤口时，患者的肌腱已经无法活动，此类损伤，患者可以自行判断。受伤前，手指的屈曲功能正常，突然受伤以后，如果手指出现不会动，或者不会蜷缩等情况，基本可以判断出现肌腱损伤。 如果部分肌腱出现损伤，肌腱的功能仍存在，只是肌腱的力量可能会较差。如果屈曲的功能丧失，则肯定出现肌腱损伤，而且肌腱损伤的部位一定为出现外伤的部位。屈指肌腱损伤以后，肌腱会短缩。如果肌腱有力量，往往肌腱在伤口处断裂时，断端不会在伤口。 正常肌腱进行主动屈曲时会收缩，如果不会收缩，则表明已经断裂。一旦在生活中出现意外，受伤以后，肌腱在伤前为正常状态，伤后无法活动，大部分均为肌腱断裂导致，所以患者需尽早到医院进行诊治。