安小春

股骨转子间骨折发生以后，可以进行手术内固定骨折部位。目前手术内固定主要方式是进行，股骨近端髓内钉内固定手术治疗。部分情况可以进行股骨近端钢板内固定治疗，股骨转子间骨折发生以后，进行手术内固定需要明确标准或手术适应症。主要依据Evans分型的三型、四型、五型等不稳定骨折，不稳定骨折如果不进行手术内固定治疗，选择保守治疗，骨折断端由于不稳定容易产生骨折断端移位，导致骨折不愈合或畸形愈合。 即使Evans分型的一型和二型属于稳定骨折，但可以进行手术治疗，可以对骨折断端进行稳定固定。这样患者可以早期起床、早期活动，有利于促进骨质愈合，有利于加快患者康复。同时有利于避免患者长期卧床，所导致的坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢静脉血栓等并发症。

临床股骨转子间骨折存在多种分型，但临床最常使用Evans分型。根据Evans分型，股骨转子间骨折分为以下五个类型： 1、第一型顺转子间骨折，属于简单骨折没有移位，这种骨折属于稳定骨折，占所有股骨转子间骨折的11%； 2、第二型骨折是指，在第一型骨折基础上合并小转子骨折，为小转子简单骨折，属于稳定性骨折。第二类型转子间骨折，占所有转子间骨折类型的17%； 3、第三型是指，合并小转子粉碎性骨折，由于小转子骨折为粉碎性，所以骨折属于不稳定骨折。第三型占转子间骨折占Evans分型所有骨折的45%，是Evans分型当中最常见骨折类型； 4、股骨转子间骨折，小转子骨折同时合并大转子骨折，属于不稳定骨折，在所有Evans分型中占20%； 5、转子间的逆转子间骨折，骨折线是从外下向内上方延伸，属于不稳定骨折，占所有骨折6%。

患者发生股骨转子间骨折以后，若年龄较大，合并严重内科疾病或存在出凝血功能障碍，以及合并其它情况不能进行手术，需要进行骨牵引保守治疗。骨牵引保守治疗的目的，主要有以下几点： 1、对骨折断端通过牵引，达到一定复位作用，保持下肢正确力线； 2、另外可以使骨折断端制动，使骨折断端保持稳定，减轻患者疼痛，同时骨折断端稳定以后，可以为骨折愈合创造良好条件。如果患者骨折断端不断晃动，骨折断端存在错位，可以导致骨折不愈合或畸形愈合。 所以股骨转子间骨折发生以后，进行骨牵引治疗，需要进行持续骨牵引。持续骨牵引需要每天对骨牵引钉道进行消毒，同时在患者进行持续骨牵引保守治疗时，要每隔2小时对患者进行翻身，避免压疮，避免其它并发症。进行骨牵引保守治疗时，如果患者意识清醒，能够配合治疗，可以在某一段时间内暂停骨牵引，只要患者能够保持下肢制动，不造成骨折断端的不恰当移位，可以暂时中止骨牵引。

股骨转子间骨折发生以后，存在以下几种情况需要进行骨牵引： 1、患者年龄高，合并多种内科疾病，手术风险较高无法进行手术，需要进行骨牵引保守治疗。或患者拒绝手术治疗，选择保守治疗，这种情况下需要进行骨牵引保守治疗； 2、患者进行手术治疗前需要较长时间术前准备，这种情况下需要进行骨牵引治疗。 股骨转子间骨折发生以后，骨牵引的部位一般存在如下两个选择： 1、股骨髁上骨牵引：由于牵引针直接穿过股骨，所以对股骨牵引较为有效； 2、胫骨结节骨牵移：胫骨结节骨牵引由于跨过膝关节，股骨进行牵引相对效果较差。 如果患者选择进行骨牵引作为终极治疗方式，可以直接进行股骨髁上骨牵引。股骨髁上部位位于患者手术区域以内，或靠近手术区域，患者后期需要进行手术，则不适合进行股骨髁上骨牵引，需要进行胫骨结节骨牵引。

胫骨平台粉碎性骨折属于临床中常见的骨折，胫骨平台粉碎性骨折发生以后，治疗主要目的是恢复胫骨平台轮廓、胫骨平台关节面平整，以及膝关节稳定性。胫骨平台骨折如果骨折，导致胫骨平台宽度存在异常，例如胫骨存在劈裂骨折，导致胫骨平台宽度明显增加，需要进行手术，恢复胫骨平台宽度。如果胫骨平台关节面存在明显塌陷，形成台阶大于5mm，此时需要进行手术，恢复关节面平整，否则由于关节面不平整，长期负重以后会导致膝关节创伤性关节炎。 胫骨平台如果合并膝关节主要韧带损伤，特别是断裂明显影响到膝关节稳定性，治疗骨折同时或骨折愈合以后，择期还需要进行韧带修复手术，以求恢复膝关节稳定性。胫骨平台骨折若为粉碎性骨折，损伤能量较大，导致膝关节周围重要神经、血管损伤，例如颈后动脉损伤。这种情况下，动脉损伤手术探查治疗，需要优先于胫骨平台骨折进行治疗。

外踝骨折若为简单骨折，无明显移位，不存在明显旋转，不影响踝关节匹配度，可以采取保守治疗。外踝周围韧带结构完整的情况下，骨折较为稳定，可以采取石膏外固定保守治疗。保守治疗期间定期进行拍片复查，根据骨折愈合情况，决定拆除石膏时间和负重行走时间。 外踝骨折存在明显移位骨折或旋转，以及累及关节面，明显影响踝关节匹配度和稳定性，需要进行手术治疗。一般手术切开以后，需要把骨折复位，恢复踝关节完整性，同时进行固定，恢复踝关节稳定性，促进骨折愈合和踝关节功能恢复。 如果踝关节周围韧带受到破坏，此时除进行骨折固定以外，还要修复韧带断裂损伤，以获得踝关节稳定性，恢复踝关节功能。 总之外踝骨折发生以后，治疗处理原则和目的，是为恢复踝关节完整性和稳定性，促进骨折愈合，恢复踝关节功能。

脚踝骨折发生以后的注意事项，主要有以下几点： 1、早期固定和制动较为重要，脚踝骨折发生以后，如果不及时进行骨折断端制动和固定，骨折断端异常活动，会进一步加重局部损伤，加重局部软组织肿胀程度； 2、尽早在固定骨折断端以后抬高患肢，如果脚踝骨折发生以后，长时间下垂肢体会影响静脉回流，静脉回流不通畅，会更进一步加重骨折局部软组织水肿； 3、需要尽早就医，因为如果脚踝骨折发生以后，早期就医特别是在6小时以内就医，此时软组织肿胀程度较轻，可以进行早期急症手术切开复位、骨折内固定治疗。如果脚踝骨折发生以后，就医时间较晚，此时局部软组织肿胀程度严重，甚至临床部分患者就诊时已经出现张力性水泡。软组织条件差，失去早期急症手术治疗的时机，需要等较长时间，大约7-10天，才能等到软组织条件改善，可以进行手术。此时延长手术时间，所以需要早期就诊。

右内踝骨折发生以后，如果是小撕脱骨折，韧带无严重断裂损伤，只是轻度损伤，不影响踝关节稳定性，一般在疼痛缓解以后，可以逐步恢复行走，一般需要2-4周时间。 内踝骨折骨折块属于小撕脱骨折，但同时合并严重韧带断裂损伤，明显影响到踝关节稳定性，要进行韧带断裂修复手术，恢复时间需要根据手术，进行韧带锻炼、稳定程度和踝关节稳定程度决定，一般需要4-6周时间。 内踝骨折骨折块较大，累及关节面或存在明显骨折，此时需要进行骨折切开、复位、内固定手术。恢复时间取决于骨折愈合时间，一般在骨折术后2-3个月，可以逐步进行负重行走功能。所以内踝骨折以后，完全康复取决于骨折块大小、韧带损伤程度，以及骨折是否需要进行手术，需要等到骨折坚强愈合以后才能行走。

脚踝或踝关节发生撕脱骨折以后，行走时间根据不同情况决定，例如踝关节发生撕脱骨折，骨折块较小，踝关节韧带无严重断裂损伤，经过短时间保守治疗，例如2-4周以后，患者可以逐步负重行走。如果撕脱骨折块较小，但韧带损伤较严重，例如存在严重断裂损伤，骨折治疗不是重点，需要把关注点放在韧带断裂损伤。需要进行韧带断裂损伤修复，根据韧带断裂损伤修复手术情况和恢复情况，决定行走时间，一般术后4-6周可逐步恢复行走功能。 骨折块较大，例如踝关节骨折旋前外旋型骨折类型中，内踝由于三角韧带牵拉会造成内踝骨折，这种情况下骨折块较大，需要针对骨折进行手术切开、复位、内固定。负重行走时间，需要根据骨折愈合情况决定，一般骨折术后2-3个月，逐步根据骨折愈合情况可恢复行走功能。

脚踝骨折发生原因主要有以下几点： 1、最常见原因为扭伤，常见于老年人，因为老年人存在骨质疏松，骨质疏松发生以后，会明显降低局部骨质强度，脚踝发生扭伤时会发生骨折。如果老年骨质疏松性骨折扭伤时能量较高，还会发生粉碎性骨折，一般脚踝根据骨折部位，还有骨折线数量，可以分为内踝骨折、外踝骨折。同时还可以合并后踝骨折，即三踝骨折，大部分老年骨质疏松患者，在踝部扭伤以后会发生三踝骨折； 2、直接暴力损伤，如建筑工人脚踝部遭受到石头，或铁管等重物直接打伤，导致踝部骨折，如果暴力较大，造成踝部粉碎性骨折，同时合并严重踝部软组织损伤； 3、踝部病理性骨折，这种病理性骨折临床少见，但会存在，如夏科氏病导致踝部病理性骨折，或踝部骨质囊肿导致踝部病理性骨折； 4、痛风症患者，由于痛风性疾病影响，会导致踝部病理性骨折。痛风性踝部病理性骨折，临床较为少见。