贝承丽

结核病的筛查很有必要，易发展为活动性结核病的高风险人群主要为两类： 1、由于各种因素造成免疫功能低下的人群，例如HIV感染者、接受免疫抑制剂或生物制剂治疗患者，透析、器官移植、矽肺的患者等； 2、暴露于结核病患者的人群，包括成人及儿童的结核病密切接触者、囚犯、卫生工作者，例如医务人员，结核病高负担地区移民、流浪者等。 由于结核病的疫情及国情差别，目前各国结核病控制策略不尽相同。建议结核病的易感人群，应进行结核分枝杆菌潜伏感染筛查，尽早筛查结核病。

肺结核胸腔积水又称为结核性胸膜炎，结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染胸膜后，胸膜对结核分枝杆菌产生高度变态反应，而产生的胸膜炎症，为最常见的胸膜炎性疾病。具体分类如下： 1、干性胸膜炎：指结核性胸膜炎的早期表现，患者受累胸膜较局限，炎性反应较轻，病变胸膜出现充血、水肿，存在少量纤维蛋白渗出。患者免疫力强、迟发型超敏反应低、炎症局限并逐渐吸收痊愈； 2、渗出性胸膜炎：患者免疫力低、超敏反应高、炎症反应重、胸膜广泛充血、水肿，同时产生大量炎性渗出物，导致胸腔积水； 3、结核性脓胸：治疗不当时病灶会向胸腔破溃，或大量结核分枝杆菌侵犯脏壁层胸膜，形成结核性脓胸。 因此，肺结核胸腔积水的早期诊断及治疗尤其重要。肺结核胸腔积水早期规范治疗后预后良好，可避免并发症。

支气管结核是指发生在气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病变，以往又称为支气管内膜结核。支气管结核的患者，多数痰培养结核分枝杆菌会呈阳性。临床最主要的症状包括咳嗽、少痰，可以是无明显诱因下出现的剧烈咳嗽，甚至伴有严重憋气、呼吸困难。结核杆菌通过患者的剧烈咳嗽，会播散在空气中，结核细菌在干燥的空气中可以存活长达3个月。 一旦将含有结核细菌的空气飞沫吸入后，结核杆菌会直接侵入气管、支气管黏膜，形成结核病变，因此支气管结核需要隔离。经过规律的抗结核治疗两个月后，直到痰培养结核杆菌转阴，支气管镜下表现以及肺部CT表现均提示病灶明显好转，患者无咳嗽等症状，排除传染性后，才能在医生指导下解除隔离。

支气管结核是通过呼吸道传染的开放性结核，预防及隔离需要注意以下几点： 1、室内注意通风，室外不能随意吐痰，咳嗽时需手持卫生纸捂口鼻，含有分泌物的卫生纸需要焚烧，或痰液需经过84消毒液浸泡30分钟后再冲入下水道内； 2、与人交谈距离最好保持1米以外，不能对着对方大声说话、咳嗽、打喷嚏等； 3、定期复查痰抗酸染色检查，了解有无传染性。 治疗需注意以下几点： 1、支气管结核治疗疗程需长于普通肺结核； 2、抗结核治疗时间长，需按时、按量服用抗结核药物，不可漏服亦不可过量服用； 3、抗结核治疗过程中，需定期到结核专科医院复诊，监测抗结核药物有无毒副作用，定期复查肺部CT和支气管镜检查，以便了解疾病好转或加重情况； 4、遵从医嘱与医师进行良好沟通； 5、注意休息、加强营养，避免劳累、熬夜； 6、树立战胜疾病的信心。

结核性脑膜炎的早期脑底渗出物，可因为及时治疗而完全吸收，临床可以无症状或症状完全好转，治疗后可无后遗症。但诊断和治疗被延误时，可能会出现后遗症，后遗症主要与炎症侵犯部位相关，具体如下： 1、颅底炎症由脑膜侵犯脑实质时，可能遗留意识障碍及精神障碍； 2、炎症若累及脑血管引起脑软化时，可能遗留偏瘫、癫痫发作、失语； 3、炎症若波及间脑，可能遗留严重的自主神经功能紊乱，患者表现为呼吸异常、循环障碍、胃肠紊乱、体温调节障碍、肥胖、尿崩症等； 4、累及椎体外系后可能会遗留各种异常运动，例如四肢手足徐动、震颤、舞蹈样运动； 5、累及桥脑及延髓时，可能导致患者的进食、吞咽、发音均出现严重障碍； 6、渗出物粘连和压迫，可能导致呼吸中枢麻痹而死亡等。 据统计，成人结核性脑膜炎的病死率可达15%-20%，主要后遗症中肢体运动障碍占20%-25%，视听觉障碍占10%，智力障碍占6%。

结核性脑膜炎的治疗周期，比一般肺结核与其它部位结核均长。初治结核即首次治疗的结核性脑膜炎，一般常规选用四联方案，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，异烟肼可加量。复治结核性脑膜炎，即既往不规则治疗或治愈后复发结核性脑膜炎，医生通常根据以往用药史和药敏试验选药。重症难治性结核性脑膜炎，需要在常规方案基础上加用阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺等二线抗结核药物，疗程适当延长。 耐药结核性脑膜炎，需要按照耐药结核病的化疗方案治疗。由于治疗疗程和药物具有个性化，因此药物及疗程均需要根据患者病情轻重程度、对药物耐受性和治疗效果调整。患者应该在医生指导下用药，定期复查忌停药，不可随意更换方案及疗程。

肺结核致病菌结核分枝杆菌是缓慢生长菌，故肺结核痰培养出结果时间比普通细菌的痰培养时间久。肺结核培养法是以结核分枝杆菌在试管内的生长为基础。目前在我国各级结核病诊疗机构及实验室大多采用固体培养基和液体培养技术进行分枝杆菌分离培养，分别简称为固体培养法和液体培养法，具体如下： 1、固体培养法：耗时长，大部分培养结果都需要至少4周左右时间，报告阴性结果至少需要观察8周时间。 优点在于价格低廉、易于操作，因此在我国基层医疗机构及实验室多采用固体培养法； 2、液体培养法：因为能使结核分枝杆菌培养的阳性检出率速度得到提高，又被称为快速培养法。目前已经逐渐取代固体培养法，全球范围内分枝杆菌快速培养阳性标本检出时间平均为9天。

肺结核严重时的常见严重并发症包括以下几种： 1、咯血：咯血占肺结核死亡原因的1/3，为肺结核患者死因的第二位。在结核病变恶化、好转或钙化时，都可以发生； 2、自发性气胸，在我国自发性气胸是肺结核常见严重并发症之一，占肺结核住院患者1.2%-1.8%，严重者如果处理不及时，一般可迅速发生呼吸循环衰竭甚至死亡； 3、呼吸衰竭：主要是由于肺结核病灶多、实变、肺不张或支气管管腔狭窄或堵塞等各种原因，引起肺通气或换气功能障碍，以至于缺氧和身体内二氧化碳废气无法排出，危重时若不及时处理会发生多器官功能障碍乃至危及生命； 4、肺部继发感染：因为肺结核患者免疫功能低下，是各种病原微生物的易感人群。据报道肺结核和其它病原微生物例如细菌、真菌等合并感染的比例为10%-60%； 5、慢性肺源性心脏病：又称为肺心病，主要是因为肺结核迁延不愈，或肺部纤维病变造成反复肺部感染，导致肺循环阻力增加，产生肺动脉高压、右心负荷增大，最终引起右心衰竭； 6、其他：严重的肺结核空洞、肺脓肿破溃入血，或血行播散型肺结核的结核杆菌入血，引起全身多个器官发生结核，或不规则的治疗引起结核耐药，都属于肺结核严重范畴，严重者甚至可能因此失去生命。

如果医生判断肺结核为痊愈或康复，表示无传染性，可以和正常人一样正常参加工作、学习和生活。但肺结核不会形成稳固免疫力，因此可能复发，复发可能使体内休眠静止的结核菌再次活动，还可能是患者再次感染结核菌。肺结核复发和发病相同，都是在人抵抗力降低情况下易发生。 肺结核患者康复后，需要注意适当运动、充足休息、增强营养、保持良好心情。注意定期复查肺部CT或胸片，一年一次为宜，避免熬夜、吸毒，避免去网吧以及麻将室等空气不流通场所等。如果是免疫力低下的患者，复查肺部CT的频率应当适当缩短。

肺结核不会形成稳固的免疫力，因此可能会复发。复发可能是体内半休眠静止的结核菌再次活动，还可能是患者再次感染结核菌。肺结核复发和发病相同，都是在人抵抗力降低情况下易发生，容易复发或发病的高危情形包括以下几点： 1、经常到网吧、麻将室等空气不流通的场所； 2、饮食和居住条件差的流动人群，尤其是未接种卡介苗者； 3、免疫功能低下人群、老年人； 4、肾病、霍奇金病、恶性肿瘤及胃部分切除术后或糖尿病患者； 5、静脉吸毒、HIV感染者等。