江延姣

4个月胎儿已较大，引产风险也较大，可导致产时出血、生殖道损伤、感染风险增加。且4个月的胎儿有生命力，除非是医学因素需要引产，否则怀孕4个月不允许堕胎。 如果必须引产，比较常用利凡诺进行羊膜腔穿刺注射。利凡诺是一种消毒剂，通过注射到羊膜腔引起无菌性炎症，导致前列腺素释放，引起宫缩，促使宫口扩张、胎儿排出。若患者有利凡诺禁忌症，可以进行水囊引产术，通过机械性刺激导致宫口扩张和胚胎娩出。如果没有药物禁忌症，没有哮喘、青光眼，也可用米非司酮结合小剂量米索前列醇进行引产。这时一定要严密观察，比如剖宫产、疤痕子宫，禁用米索前列醇进行引产。 引产风险大，引产后的并发症多，可能导致不孕，所以做好避孕措施是关键。

卵巢早衰病因比较复杂，较多患者没有明确病因，目前的致病因素主要包括遗传因素、免疫因素、环境、病毒感染，具体如下： 1、遗传因素：X染色体异常和相关基因异常最常见，如45XO、特纳综合征、嵌合体、染色体长臂和短臂缺失、常染色体异常、相关基因异常、综合性PURA相关基因异常等； 2、医源性因素：主要与卵巢手术后，比如卵巢癌放疗或者化疗后导致卵巢功能异常有关； 3、免疫因素：比如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、ADDISON疾病、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等； 4、病毒感染：比较常见为腮腺炎和脑炎，以及居住环境或者接触有毒的化学物质，比如砷、汞也可导致卵巢早衰。 卵巢早衰指女性在40岁前出现闭经，促促卵泡刺激素＞40μg/L，同时雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状，比如夜间睡眠过程中出现盗汗、失眠、记忆力减退，是卵巢功能不全的终末阶段。

卵巢早衰出现的确切原因不清楚，但是引起因素较多，一旦卵巢早衰发生后较难恢复，最重要是预防卵巢早衰。 卵巢早衰初期可出现月经周期改变，如月经不规律、月经紊乱现象，如原来月经周期正常是21-35天，有可能出现月经周期缩短。患者如果出现月经周期缩短，要警惕是否为卵巢功能减退导致周期缩短。卵巢早衰有时较难预防，但如果患者出现月经周期缩短，可以到医院做检查，比如性激素六项、AMH、B超、窦卵泡计数。 如果出现卵巢早衰，要在医生指导下合理用药，使卵巢得到一定保护，延缓卵巢功能衰竭，中药治疗对卵巢早衰有一定疗效。

阴道痉挛见于女性精神较紧张又受到外界刺激，可使阴道肌肉出现强烈收缩导致痉挛，这种情况可造成性生活困难，所以临床要给予干预。需从心理上克服紧张情绪。部分阴道痉挛的患者，如年幼有性侵史，要使用分散注意力的方法，比如听音乐，或者在阴道涂利多卡因软胶，对阴道局部黏膜起麻醉作用，此时在刺激下不会出现痉挛。 还有部分患者做妇科检查或者进行阴道镜检查，无法进行，除阴道痉挛以外，还可引起剧烈恶心、呕吐，这时一定要进行安抚，排除患者心理障碍，也可以用麻醉药物。

妊高症是妊娠中、晚期比较常见的妊娠合并症，对母儿可造成不良结局，所以重在预防。对于低危人群目前没有有效的预防方法，对于高危人群预防是要适度锻炼、进行合理饮食，妊娠期不推荐严格限制盐的摄入，同时也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。 对于妊高症高危人群孕妇，补钙不是常规补钙。此外，还可以进行阿司匹林抗凝治疗，抗凝治疗主要针对有特定子痫前期的高危因素患者，从妊娠11-13周+6天开始，最迟不超过妊娠20周开始使用。通过这样的预防措施，可以较好的预防妊高症的发生。

妊高症对胎儿产生的影响主要是由于在受精卵着床时，子宫螺旋动脉承重不足，导致胎盘灌注下降，螺旋动脉的平均直径仅为正常的1/2，加上有内皮损伤以及胎盘血管的急性动脉粥样硬化、胎盘功能下降，导致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫。如果胎盘血管破裂，可导致胎盘早剥，严重可导致胎死宫内。 妊高症通常是孕妇妊娠20周后出现血压升高，伴或不伴蛋白尿以及水肿，基本的病理生理变化是全身小血管痉挛、血管内皮损伤，以及局部缺血、全身各脏器、各系统灌注减少，对母儿可产生一定影响。孕妇脑血管痉挛可导致脑部缺血、出血，孕妇可产生抽搐、头晕、视物模糊；肾脏小血管痉挛可导致蛋白尿、少尿、肾衰；对肝脏的影响主要是可导致肝酶升高、肝包膜下出血，甚至肝破裂；对心脏的影响主要是冠脉痉挛导致心肌缺血。血压升高后，可导致左心负担增加，导致心衰；对血液系统的影响主要是导致贫血、溶血。

外阴长疙瘩女性比较常见，有疼痛表现常见前庭大腺病变，如前庭大腺脓肿或前庭大腺囊肿，在生育期妇女较多见，多为混合细菌感染，通常是病原体侵犯血管开口所致。 初期是形成前庭大腺导管炎，腺体开口因肿胀或渗出物凝聚堵塞，分泌物积存在内无法外流，如果感染进一步加重，可形成前庭大腺脓肿。如果脓肿消退后，脓液吸收被黏液分泌物取代，可形成前庭大腺囊肿，囊肿又可继发感染形成脓肿，并且反复发作。 前庭大腺脓肿要尽早切开引流，如果没有症状囊肿，可以随访观察。如果囊肿比较大或者反复发作，可以行囊肿造口术，也可以行囊肿切除术。除前庭大腺炎症，毛囊炎或尖锐湿疣也可有疼痛。而尖锐湿疣的预防是要避免不洁性行为，若有症状，及时就诊。

妊娠肝内胆汁淤积症即ICP，是妊娠中晚期特发性的疾病，临床主要以皮肤瘙痒和总胆汁酸升高为特征，少数妊娠肝内胆汁淤积症引起的皮肤瘙痒可在中期出现。瘙痒部位通常开始出现于手掌或者脚掌，然后逐渐向肢体近端延伸，有些患者可发展到面部。瘙痒症状常在实验室检查结果异常前出现，在孩子出生后的24-48小时缓解。少数孕妇还可出现上腹部不适，比如恶心、呕吐、食欲缺乏、腹痛以及轻度脂肪粒。 血清总胆汁酸测定是诊断妊娠肝内胆汁淤积症的最主要实验证据，也是监测病情以及治疗效果的重要指标。

怀孕通常有停经史，比如女性平时月经规律，一旦超过来月经的时间没有来潮，又没有采取有效的避孕措施，应该考虑怀孕的可能性。如果超过10天还没有来月经，要高度怀疑怀孕。随着妊娠子宫增大可压迫膀胱，部分女性可出现尿频。随着妊娠进展可自觉乳房胀痛，但乳房胀痛不一定是怀孕造成，经前期综合征也可在来月经前乳房胀痛。部分女性怀孕后，可出现恶心、呕吐、厌油腻或者胃纳减退。 上述均不是特异性症状，妊娠后滋养细胞分泌HCG，可以通过测小便内的HCG明确是否怀孕。晨尿比较准，最好可以测血液HCG。而确定怀孕一定要通过B超检查，如果B超提示宫内出现孕囊，孕囊有卵黄囊或者胎心，一定为怀孕。

月经量少并不一定是卵巢早衰。月经量与卵巢功能、子宫因素有关，卵巢早衰的诊断标准指40岁以前出现至少四个月闭经，并且有两次或以上的FSH＞40μg/L，同时伴激素水平下降，两次检查时间间隔为一个月以上。 月经量少指一次月经周期中经量少于5mL。月经量少的原因有较多，可见于卵巢早衰，还有宫腔粘连，因反复刮宫导致子宫内膜过薄，做过子宫动脉栓塞或者消融手术，也可导致宫腔粘连或者内膜菲薄。所以临床上常使患者于月经第2-3天测基础雌激素和FSH水平，如果间隔一个月查基础FSH水平过低，且患者年龄＜40岁，再结合FSH＞40μg/L，可以诊断为卵巢早衰。