梁静

讲解医师：梁静  （主任医师）
就职单位：中日友好医院妇产科
盆腔炎的自我疗法一般这种情况下都是指慢性的盆腔炎自我疗法。一旦急性的话肯定要到医院去看，要用药物来干预。如果有慢性的盆腔炎，它会经常在体质比较弱的状态下发病。比如在月经期或者这段时间休息不好或者有其他的一些并发症的时候，慢性盆腔炎会发病。那这个时候调理首先要注意生活起居，要有规律的生活，吃东西要注意节制，不能太暴饮暴食，不要酗酒，不要吃太多生冷的一些东西。自己还可以通过一些物理疗法自行的治疗，比如一些理疗艾灸或者可以自己用理疗仪烤一烤或者是简单的方法就是用热水袋敷肚子。比如肚子疼就敷在肚子；如果腰疼就敷在腰，这样的话定期的这种理疗对有很大的帮助。这样也是慢性盆腔炎的治疗，是一个自我调节的方法。因为有时候药物长期吃，可能也没有什么特别的效果，要自己坚持这种自我的疗法，可能会让盆腔炎好的更快一点。

慢性肾功能衰竭诊断包括病史、临床表现及实验室检查，主要有以下几点： 1、病史方面：患者一般存在各种慢性肾脏病或可以累及肾脏的系统性疾病，例如糖尿病、高血压等； 2、肾功能衰竭症状：例如神疲乏力、头晕、腰酸、食欲不振、恶心、呕吐、夜尿增多、尿中泡沫增多，常有高血压、眼底改变、左心扩大，容易发生心力衰竭； 3、实验室检查：可以存在贫血和酸中毒，钙、磷、钾、钠、电解质紊乱，尿比重一般较低或等张。尿检可以看到血尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮升高，内生肌酐清除率＜80mL/min，肾小球滤过率下降。 肾功能衰竭诊断依据主要是根据血肌酐水平进行判断，如果血肌酐水平高于正常，一般＞133μmol/L考虑慢性肾衰竭。如果发现血肌酐升高，应到肾病专科进行治疗，需要明确肾功能衰竭病因，从而延缓肾功能进一步恶化。

不同数据研究显示，卵巢癌Ⅱ期患者5年生存率为66%-76%。虽然卵巢Ⅱ期处于早期，但影响卵巢癌治疗效果的因素较多，如年龄、病理分型和分化程度、手术分期、手术后残余病灶大小，以及患者对化疗药物、靶向药物的敏感性等，共同决定生存期。Ⅱ期卵巢癌患者肿瘤已发生卵巢外转移，但仍局限于盆腔，Ⅱa期病变累及子宫、输卵管，Ⅱb期卵巢癌转移到子宫及输卵管外的其他盆腔组织，常见有盆腔腹膜、乙状结肠或直肠表面。初治时通常要进行肿瘤细胞减灭术，术后进行辅助化疗。接受肿瘤细胞减灭术的患者，总共需要经过6-8个疗程的治疗，或在肿瘤标志物正常后，至少再追加2个疗程。初始治疗结束后，临床获得缓解，通常要给予维持治疗，以期最大程度延长无疾病进展期，提高临床疗效。目前用于初治卵巢癌患者维持治疗的靶向药物，主要有贝伐珠单抗和PARP抑制剂等。对于BRCA基因突变的患者，PARP抑制剂有较好的维持治疗效果，可明显延缓疾病进展，目前最长已达到5年以上无复发的效果。所以对于BRCA基因突变的患者，在初始治疗后，建议使用PARP酶抑制剂维持治疗。

卵巢癌根治术的切除范围相当广泛，首先要抽取腹水，或对盆腔、腹腔进行冲洗，留取冲洗液进行脱落细胞学检查。其次对于早期卵巢癌，常规标准术式是切除全子宫、双附件、大网膜、盆腔淋巴及腹主动脉旁淋巴结。如果其他部位还有转移，也要切除网膜、盆腹腔转移病灶，切除受累的肠管、阑尾、膀胱或输尿管。如果患者脾脏或远端的胰体、胰尾部受累，也要切除。还有部分膈肌、胆囊、肝脏、胃等器官只要受累，均需要尽可能切除，也应切除所有受累的腹膜和肠系膜等，还包括膈肌表面的肿瘤。因此对于卵巢癌肿瘤细胞减灭术，没有明确的手术范围，需要根据肿瘤种植、侵犯的位置决定手术切除范围。如果临床诊断为Ⅱ期或Ⅱ期以下，为准确分期，即使考虑淋巴结没有转移，也需要进行腹膜后淋巴结切除。另外，腹膜后淋巴结明显肿大的患者也需要切除，来尽量减少肿瘤组织、大小，尽最大努力切除所有病灶，使残存病灶最大直径不要超过1cm，争取达到没有肉眼可见的残留病灶，后续再进行维持化疗，使患者生存期明显获益。

无论是早期，还是晚期，卵巢癌始终是一种恶性肿瘤。大多数恶性肿瘤会复发，疗效一般是以患者5年生存率和10年生存率进行评估，不像良性肿瘤肿瘤样，切除后就代表治愈。卵巢癌Ⅰa期患者的5年生存率可以达到94%，10年的生存率可以达到84%，总体预后较好。虽然预后较好，但是只有少数能够在早期及时发现卵巢癌，一旦发生多数已经是晚期，对于晚期的卵巢癌，患者5年生存率，大概只有40%-50%。卵巢癌Ⅰa期多数为患者体检时发现卵巢肿物，手术中意外发现为恶性，术前诊断比较困难，属于卵巢癌的最早期别，病变仅局限于一侧卵巢，表面上并没有肿瘤，患者腹腔冲洗液也没有恶性细胞，也就是肿瘤没有扩散到卵巢以外的地方，此时及时进行手术治疗，患者的预后一般较好。如果对于年轻没有生育过，渴望生育的患者，子宫和对侧卵巢都正常的情况下，对于分化比较好的Ⅰa期患者，还可以进行保留生育功能的手术，术后还有生育的机会，但保留生育功能的手术，患者术后的复发概率明显高于正规的根治性手术。

患者HE4正常、CA12-5高，并不一定都是卵巢癌。由于HE4对卵巢癌的诊断特异性要高于CA12-5，较少在良性的妇科疾病中发现有HE4升高，而且HE4也不受月经周期的影响，因此能够较好区别良性和恶性。但是HE4也并非全能，在部分已经确诊的卵巢癌患者中，HE4并没有明显的升高。CA12-5升高也不仅见于卵巢癌，还可以见于卵巢癌以外的其他恶性肿瘤，如子宫内膜癌、部分宫颈癌、乳腺癌、肠道系统的肿瘤等，患者都可以有CA12-5的升高。另外除恶性肿瘤外，在某些良性疾病中也可以检测到CA12-5的升高，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎症、结核、胸水、腹水等，都可能有CA12-5的升高。因此单纯的CA12-5升高，患者无需过于恐慌，可以通过医生的体格检查、B超、CT、核磁共振等影像学检查，综合判断是否患有卵巢癌。通常医生会将CA12-5和HE4的数值，通过复杂的计算公式进行计算，得出Roma指数(罗马指数)，Roma指数将患者分为绝经前和绝经后，通过不同的指标，有助于判断患者是否有卵巢癌的可能。因此所有肿瘤学标记物都是一个辅助检查，患者一定要结合影像学和肿瘤标记物，以及常规的查体，才能够判断患者是否患有卵巢癌，最终的病理诊断，才是最后的诊断标准。

卵巢癌的Ⅳ期是卵巢癌最晚的期别，说明病变已经发生远处转移。Ⅳa期为胸腔中有胸水形成，在胸水中找到肿瘤细胞，证明患者为Ⅳa期。Ⅳb期是卵巢病灶已经转移到腹腔外脏器，包括肝脏、脾脏等脏器的实质性转移，腹股沟淋巴结或腹腔外淋巴结，都发现是阳性等，也属于Ⅳb期。Ⅳ期卵巢癌基本无法直接行手术治疗，需要先行新辅助化疗3-4个疗程后，再考虑进行中间型肿瘤细胞减灭术。切除范围应包括大网膜、腹腔、盆腔转移灶、子宫、双侧附件，以及受累的肠管、阑尾、部分膀胱、输尿管、脾脏和远处胰体、胰尾部分，以及部分膈肌、胆囊、肝脏、胃等。所有受累的器官都要尽可能切除干净，并且要剥离切除受累的腹膜，比如盆腔腹膜、腹腔脏器的腹膜，还包括膈肌表面的肿瘤、腹膜后肿大的淋巴结等，尽最大努力切除所有病灶，使残留病灶尽量避免超过1cm，争取达到肉眼无法看到任何残留病灶，术后患者再继续进行化疗辅助。Ⅳ期患者即使经过正规治疗，其复发率也会较高，5年生存率不足20%。

通常有腹水的卵巢癌患者，手术分期为Ⅲ期。如果胸腔也有胸水，手术分期则达到Ⅳ期。对于Ⅲ期浆液性癌，5年生存率为34.1%-47.3%，而Ⅳ期浆液性癌5年生存率只有4%-26%，因此期别越晚，生存率越低。卵巢癌患者出现红色腹水，仅代表腹水中有红细胞，并不能提示患者能活多久。卵巢癌患者之所以有腹水形成，是肿瘤细胞在腹腔中转移，侵犯淋巴系统，造成淋巴组织回流受阻，导致腹水形成。且肿瘤消耗导致低蛋白血症，血腔渗透压下降，也会造成腹水。肿瘤细胞在腹腔内广泛转移时，会刺激腹膜毛细血管，使毛细血管通透性增加，也会造成腹水形成。红色腹水说明腹水有血性物质，即红细胞，称为血性腹水。大量腹水内有血细胞、白蛋白等物质，如果长期大量腹水，会不断消耗自身营养，使患者发生贫血、恶液质等。通常需术前进行新辅助化疗，化疗控制腹水后，再进行肿瘤细胞减灭术。术后还要及时再补充化疗，来控制残存肿瘤细胞。手术及术后治疗可使腹水消失，但当肿瘤复发时，腹水还会再次产生，此时可以是血性腹水，也可以是非血性腹水。

卵巢癌可以侵犯到各个肠段，如大肠、小肠、直肠、乙状结肠等，是较为常见的转移方式，分期一般在Ⅱ-Ⅳ期，主要症状如下：1、病变如果转移到直肠浆膜表面、子宫直肠窝，且仅仅局限于盆腔，属于Ⅱb期。此时由于仅累及到直肠表面，通常没有明显症状，仅是在大便时发现有血，或进行大便常规检查发现有潜血。此时术中发现肠管表面有受累，病灶通常不大，且较容易从肠壁剥除，手术可以彻底清除病灶；2、随着疾病进展，会产生肠道压迫症状，如果累及直肠，可以有直肠压迫症状、直肠刺激征，表现为排便习惯改变、排便困难、大便变细、肛门坠胀感等；3、如果合并有腹水，患者会有腹胀感，通常会有乏力、不思饮食等表现，属于Ⅲ期；4、如果穿到肠壁、直肠全层，属于Ⅳ期，会出现大便潜血甚至便血等表现。如果疾病受累面积较大，可以出现大出血。此时手术通常要切除整个直肠，甚至有时因直肠离肛门过近，无法进行保肛手术，则需要将肠管接到腹壁上，大便通过腹壁排出，解决肠梗阻和排便的问题。

卵巢癌透明细胞癌是上皮性卵巢癌的一种类型，属于恶性肿瘤。由于所有恶性肿瘤都会复发，疗效是以5年生存率或10年生存率评估，不会如良性肿瘤一样，切除之后即痊愈。卵巢癌透明细胞癌是占卵巢癌的5%-10%，早期所占比例较大，Ⅰ-Ⅱ期患者占59％-71%，大多数是Ⅰ期患者，Ⅰ期患者的5年生存率较好，在90%左右。但是透明细胞癌一旦发展为晚期，生存期明显低于其他任何类型的卵巢癌，5年存活率不足40%。临床上没有针对透明细胞癌的特殊化疗方案，基本上是参考卵巢浆液性癌的化疗方案。透明细胞癌也没有明确基因改变，不适合使用PARP抑制剂等靶向药物进行维持治疗。卵巢子宫内膜异位症俗称巧囊(巧克力囊肿)，与透明细胞癌的形成和发展具有显著关系。如果巧囊＞8cm，尤其是在短期内迅速长大或处于围绝经期患者巧囊疼痛节律发生改变，要警惕患有透明细胞癌的可能。对于此类患者，要及时进行手术治疗，明确病理类型，以便进行后续治疗。