张耘

如果手部挤压伤导致患者出现骨折、肌腱损伤、皮肤缺损或者手指的循环障碍，均需要进行手术，并且此类手术均为急诊手术，并且需分步进行，脱套伤的处理原则亦与之相同。手外伤患者进行急诊的指征就是出现外伤、感染，以及伴有血管损伤。只要患者有伤口，伤口＞2cm,且深部组织外露，则需要急诊，即进行清创、修复。一旦出现外伤，深部组织裸露，容易诱发感染，所以感染为外科最大的关注点。将开放的伤口变成闭合的伤口，建立一道屏障，屏障的建立为预防外界的细菌入侵体内的重要措施。如果患者伴有骨折，亦需要处理。建立血管的血供较为重要，如果血供被破坏，而进行不处理，手指可因缺血出现坏死，并且血管的修复均有时限，如果血管出现变性，再进行修复血管亦不起作用。一般情况下，出现手部损伤，6个小时之内要完成清创的急诊手术，因为据统计，伤口暴露6个小时以后，感染几率明显增加，患者应尽早到医院进行清创，对伤口进行缝合，对于预防伤口感染，以及恢复肢体的功能可起到很积极的作用。

严格而言，手部挤压伤的治疗方法应根据伤情的严重程度进行选择。如果仅仅被挤压，未出现骨折、外伤，则进行制动即可。一般情况下，如果到医院就诊的患者出现外伤、骨折，或者皮肤缺损，则需针对缺损进行治疗。出现手部挤压伤以后，如果内在肌受损，出现缺血，最终可导致手部的功能不佳，因为创伤的修复期内，关节与肌腱可出现粘连，血供可出现障碍，甚至部分神经遭到破坏，肌肉亦可出现缺血，所以手部挤压伤的治疗特别麻烦。表浅的手部伤口，对筋、关节、骨头无损伤，患者觉得很轻松，亦需要1-2周方可恢复。出现深部的全层损伤以后，患者的恢复较为困难，并且恢复效果往往比较差。对于重度的手部挤压伤，是否能保住手指，以及整个手，则需要查看手部的循环建立情况，如果手部循环不能建立，手指头可逐渐坏死。对部分患者的损伤纤维进行修复，尽较大的努力，也不一定能保住手指或手，因为部分血管不具备吻合条件，所以需要从源头进行预防。大型机器导致的手部挤压伤，如果伤情严重，到医院就诊后，即使医生尽很大的努力，亦不可能将手部功能挽救的很好，此为目前的现状。而一旦患者到医院就诊，肯定需尽量救治，但是如果患者的伤情严重，即使医生尽全力救治，亦难以将手部功能恢复的比较理想。

出现手部挤压伤的患者到医院就诊后，要经过一系列的处理，医生会处理骨骼的问题，并且要进行固定；肌腱的问题，则要进行缝合；皮肤亦要进行缝合；血管的问题，则要进行吻接，经一系列的处理以后，保证在手术台上，术者认为比较完整。手术完成后，患者则应被送往病房。大部分手部挤压伤较为严重，因此手部挤压伤的术后护理较为关键，主要方法如下： 1、心理疏导：患者受伤以后可出现恐惧、疼痛，所以一定要接触患者的这种心理，主管护士可以告知患者手术已经完成，仅需安心养病，配合医护人员的治疗工作即可； 2、肢体与体位的摆放：手部挤压伤患者的手部肿胀往往比较严重，临床建议患者处于平卧位的情况下，手需要高于心脏水平。如果肿胀加剧，则需将患者的手抬高，并进行制动，因为将手抬高对于消肿特别有利。一般情况下，手术完成后，要通过支具或者石膏将患者的手关节、腕关节固定成比较合适的体位，临床建议在3-7天之内，患者仍应以卧床，抬高患肢为主； 3、主动活动：麻醉药效消退后，手指需要进行活动。手指并非不可进行活动，轻微的主动活动对功能的恢复，以及防止粘连均有较大益处； 4、监测：医务人员需要每天关注受伤手指的血液循环，甚至应对手指进行感觉功能测定，通过观察，如果发现相关问题，可以及时处理。 5、环境：应使病房的温度保持恒定，一般约为20℃，而且通风要好； 6、饮食：患者的饮食应保持营养丰富，患者受伤后应摄入较多高蛋白饮食。清素的食物与辛辣刺激性食物应尽量避免摄入。如果患者的伤情比较重。

手部挤压伤一般比较严重。轻度的手部挤压伤可以造成肿胀，如果未出现骨折，手功能可能不受影响。重度挤压伤可导致皮肤崩裂，因为间隙不同，部分患者可出现粉碎性骨折。手部挤压伤的特征为肌腱的断裂较少，但是骨头可出现断裂。热压伤为较严重的一类手部挤压伤，因为机器在运转的情况下，温度可以达到几十至上百度。手挤到机器内部，部分患者仍需要救援，因为机器有间隙，无法直接将手拉出，所以挤压的时间较长。脱套伤应该属于挤压伤的范畴，因为没有挤压时，皮肤不会出现脱套。整体而言，挤压伤为手部外伤中比较严重的一类损伤，并且其处理比较麻烦。手掌被挤压以后，可出现缺血，且手的功能、灵活性肯定受到较大影响。生产劳动中，对于机器的操作，以及对自身的防护较为重要，一定要按操作规程进行操作，并且需要有安全措施。如果将手挤到机器内部，导致的后果比较严重。

手指指端缺损分新鲜的缺损与陈旧的缺损，新鲜的缺损分为几度，而且应根据患者的指甲长度进行划分。一般应对患者进行急诊处理，如果患者的指甲完整，应尽量保证指甲的长度，因为指端为劳动器官，其外形与功能很重要。一般情况下，如果出现指端缺损的患者，其指甲完整，而指腹出现缺损，要尽量进行皮瓣移植，以保证指端长度。如果患者的指甲不存在，结合患者的年龄，大部分患者进行急诊时，需要进行残修，残修以后，一定要注意将残存的甲根清除彻底。如果残存的甲根，未彻底清除，可以引起疼痛，对术后的手指功能影响较大，患者不能握东西，或者会产生炎症。残修以后，一定要将指端修整地较为美观。对于陈旧的创伤，目前临床可以通过移植进行治疗，移植有一定的代价，因为目前只可用自身组织进行修复，没有人工材料，其他人供应的组织也不行，所以对于陈旧的创伤，临床上目前可以开展缺多少，补多少，缺什么，补什么的治疗方法，但是需要选取患者自身的组织进行移植。移植过程中存在风险，如果患者有修复的需求，要取患者的脚趾。手术过程涉及显微修复再造技术的应用，目前纤维修复再造技术为我国临床医学领域的强项，因为有很多技术因素在里边。手术过程中存在风险，有失败的可能性，此手术只有经过精准的设计与准备，才能取得比较高的成功率，所以此手术为比较高难度的手术，叫指端再造术。

全手套状撕脱伤在手部脱套伤中最为严重。全手套状撕脱伤就是指手部皮肤从手腕至指端出现全脱。严格而言，全手套状撕脱伤于临床上并不常见。出现全手套状撕脱伤的前提，就是损伤部位一定曾经被机器压住，最常见的机器为加工塑料的机器。机器压塑料时，力量不是很大，而且机器上有间隙，手被挤进去后，手部皮肤可出现套装撕脱，而且不可直接进行缝合。全手套状撕脱伤的处理非常麻烦，因为手部皮肤缺损过多。一般情况下，出现套状撕脱伤早期，皮肤不能使用以后，将患者的手进行清创，首先要将皮肤埋到腹部。研究表明，患者的手部皮肤不存在以后，指骨的血供只能达到手指的一半，手指的末端无血供。对于出现全手脱套伤的患者而言，只能保留一半指骨，远端的指骨不能保留。指骨变短以后，用皮也少，所以将手部皮肤放到腹部以后，先进行一侧的皮瓣修复，经过3-4周，皮瓣存活以后，将一侧的皮肤先盖住，另外一侧可以接受植皮，另外亦可以进行皮瓣移植，此时的治疗较为复杂。经治疗后的手，临床上习惯称之为乒乓拍手，因为拇指的虎口分不开，最近有些成果，就是做组合皮瓣，通过三个皮瓣来进行修复，但是手术的难度较大。传统方法就是先进行覆盖，后期再进行分指。一期进行纤维修复的风险较高，临床上要将手术风险降至最低，应尽量将拇指解放出来，使拇指可完成一些捏、抓的功能。

导致拇指套状撕脱伤的最常见原因为压面机挤压。手指进入压面机内部，受到挤压以后，手指的皮肤可出现套状撕脱。很多机器均有间隙，手指进入间隙后，当机器为运转状态时，可对手指进行挤压。一旦手指进入机器内部，人的正常的反应为挣扎、牵拉，所以在机器间隙较小的情况下，自身的牵拉力量造成对抗的力量，将皮肤从挤压最严重的部位撕脱下来。套状撕脱，首先有挤压，加上机器旋转时有正向的力量，手在回撤时有回撤力量，两个力量形成对抗，像拔河一样，两边拉紧以后，正好将皮肤撕脱下来，此为出现手部套状撕脱的最根本原因。

手部皮肤套状撕脱为目前比较常见的一类机器外伤，最常见的为压面机伤与注塑机伤，而且比较严重。套状撕脱，顾名思义就是指整个手指的皮肤出现撕脱，皮肤与深部组织并不连接，大部分皮肤为坏死的状态。如果手部皮肤有血管可连接，通过吻合血管的方法，可以将皮肤血供再建立，但是大部分患者不具备此条件。手指出现套状撕脱以后，手指的皮肤几乎不能使用，原则上需要选取皮瓣进行修复，即选用自身的皮瓣对手指进行修复，因为原来的手指皮肤已经坏死，缝上以后，并不会成活。出现小范围的手部皮肤撕脱，可以将皮肤缝合以后，再通过加压进行治疗，部分患者可通过皮肤修补进行治疗。实际上皮肤套状撕脱伤为临床难题，撕脱以后，近端的血管过不来，血供过不去。手部皮肤跟其他部位的皮肤不同，手部皮肤有垂直纤维，并且比较厚，因为手部需完成捏、拿、按、摸等功能。如果手部皮肤一旦出现撕脱，不能直接进行缝合，直接进行缝合可出现坏死。大部分情况下，建议患者选取皮瓣进行修复，才能覆盖住深部的骨头与肌腱组织。

手指套状撕脱伤为很严重的伤情，患者要保手指，一定要进行皮瓣移植。目前临床上选取自体皮瓣进行移植，所以要用患者自身的组织。一般情况下，出现手指套状撕脱伤的患者如及时进行皮瓣移植，一般3-4周，移植的皮肤才能长到受区，确认血供建立后，才能断蒂。患者的恢复时间与手指皮肤的缺损程度或者患者的皮瓣厚度有关，每位患者的恢复时间均不相同。患者的皮瓣越薄，血供建立越好，皮瓣越厚，血供的建立会越差。缺损的长度不同，患者的恢复时间亦不相同，缺损的长度越多，血供建立越慢。整体而言，手指套状撕脱伤需一个月到一个半月才能完全修复。

挤压伤，顾名思义，首先是挤，然后是压。工厂里面出现手部挤压伤的患者比较多，因为很多机器均可以导致手部挤压伤。工厂加工零件时，大部分零件需要压力才能加工完成。例如需要将金属、塑料变形，大部分情况下需要进行挤压。挤压伤分为冷压伤与热压伤，热压伤的治疗较为困难，因为机器在运转时有温度，手进入机器内部导致的外伤既为烧伤，亦为挤压伤，而且对患者的手功能影响特别大，经过挤压后，肌肉与组织均可出现变性。挤压伤于手外伤中较为常见，挤压伤可导致脱套、坏死。因持续性的压力导致的外伤，临床上均称之为挤压伤。