郝东升

膝关节腔及髌上囊积液多见于滑膜炎，在治疗方面要根据滑膜炎诱因或病因进行相对治疗。对普通一过性滑膜炎，以休息为主，可抬高患肢，但是通常不建议冷敷，也不建议热敷，就是观察。如果是感染性关节炎，热敷会促进局部症状加重，甚至感染病灶扩散。对寒冷比较敏感的患者，如果冷敷会加重症状，引起不适感。 此外，如果是一些特殊滑膜炎，比如明确有感染表现，甚至关节结核、滑膜结核表现，或色素沉着绒毛结节性滑膜炎，通常建议通过关节镜微创手术早期发现病变，早期治疗。

半月板变性是伴随着人体关节整个老化过程而发生，在半月板变性治疗方面，要具体情况具体分析。如果整个关节都处在老化过程中，可通过补充软骨弹性、黏性补充剂，来缓解关节老化，对半月板本身变性有一定治疗作用。 但是半月板变性治疗没有特殊药物，也没有特定手段，甚至手术也需要根据变性、退变、撕裂程度综合考虑，不能因为单纯半月板变性进行手术。如果半月板质地已经发生变化，通过手术缝合，将来愈合过程非常漫长，甚至不能够愈合，所以选择手术要谨慎。

膝关节髌骨损伤通常分成两大块： 1、骨质损伤，比如最常见的髌骨骨折，部分髌骨骨折没有达到髌骨摔碎，或摔成两块这么严重，但是确实存在严重骨挫伤，甚至裂纹骨折，按骨折治疗原则进行，必要时需要手术； 2、临床上还有一些更常见的是髌骨软骨损伤，比起骨折，治疗更加棘手，部分骨块带着软骨，通过撞击掉下来，要早期发现、早期复位，将来骨质愈合以后，软骨能较好保留，减少将来创伤性关节炎的发生。有一些只是软骨片脱落，X线片发现不了，但是要通过关节外科大夫仔细查体，甚至核磁发现关节软骨片，软骨损伤越早治疗效果越好，如果放上几个月，甚至几年，软骨不可能再修复，就会在关节面形成深深的坑，将来均为关节炎表现，治疗上没有太好的办法。

后交叉韧带损伤以后要视情况而定。如果是Ⅰ度损伤，通过制动休息、功能锻炼，大部分没有后遗症，达到要求的痊愈水平，可从事正常日常生活以及体育活动。在韧带撕裂比较严重，甚至完全断裂的情况下，经过手术治疗，大部分日常生活和工作都能够正常应付，但是对剧烈的运动，包括高水平运动员后交叉韧带损伤以后，常不能恢复到原来的体育运动水平，只能选择退役或成为替补运动员。所以后交叉韧带损伤临床治疗目前存在问题，因为不能够完全恢复到受伤以前的后交叉韧带强度，但大部分情况下日常生活和工作没问题。 后交叉韧带损伤手术以后，大家关心是否能够痊愈，痊愈的标准不能用一个标准确定。有人把能够恢复日常生活、能够参加通常体育活动称为痊愈，有的要求更高，还要参加对抗性运动或者重体力劳动。后交叉韧带损伤以后，不是所有患者都能够恢复到受伤以前的状态，要通过有没有合并其它损伤，比如半月板，甚至前交叉韧带或侧副韧带损伤，因为多韧带损伤以后恢复效果明显要差于单韧带，要综合评估。

半月板损伤手术指征，通常指出现明显撕裂，手术分两种，一种是发生白区，如果通过生物加强技术促进愈合，仍然达不到预期效果，选择部分切除，而处于红白区和红区通过缝合修复，特殊手术器械方法辅助下，可实现半月板愈合。但是在半月板完全愈合以前，走路问题也要分阶段。 通常在1个月之内，手术腿不能完全负重，也就是不能让修复以后的半月板在外力作用下重新裂开。在1个月以后可恢复通常日常活动，在半年之内还是不能进行激烈体育活动，需要术后根据核磁，甚至个别人需要通过关节镜二次镜检证实半月板愈合情况，选择将来体育运动方式。但是走路，在双拐辅助下做完手术几天之内就可离床活动，在1个月时候才能把双拐去掉。

膝关节置换术后疼痛不是特别严重，但是也经常困扰广大手术患者和医生。可能是术前诊断不明确，仅主诉膝盖疼，走路不能坚持，X光显示有严重退变，手术发现病原并不只是膝关节，所以做完以后疼痛来源并没有完全解决，会有腰椎问题或骶髂关节问题，甚至邻近骨骼问题也会残留疼痛，所以术前要正确评估。 本身膝关节置换术后疼痛，确实客观存在，但是有一些解决办法，随着人工假体设计的进步，术中采用鸡尾酒疗法，即给予复合止疼药物，还有术后持续冰敷，正确的康复方案，都可降低疼痛发生率。对疼痛比较敏感者可给予止疼药物、止疼泵，帮助缓解疼痛，大多数都能把术后疼痛问题解决。

前交叉韧带损伤要根据损伤程度决定是否需要手术，通常的韧带挫伤无需手术，但是需要通过支具制动恢复韧带本身强度。而对于韧带明显撕裂，甚至断裂，或以前受过伤，平时有慢性不稳或打软腿情况，应该积极手术。对于前交叉韧带损伤，手术以后，经过比较积极康复，可恢复到受伤以前运动水平。 做前交叉韧带重建的更重要目的，在于保护膝关节稳定性，避免由于前交叉韧带损伤以后出现的关节不稳，而再次造成半月板或后交叉韧带结构继发损伤。而对于前交叉韧带附着部撕脱骨折，手术治疗效果更好，因为骨折愈合以后达到骨愈合，韧带强度就恢复到受伤以前的强度。

半月板Ⅰ度损伤在临床无需特殊处理，所以不存在什么时间能够完全愈合。因为Ⅰ度损伤在核磁表现没有达到关节缘异常信号，青年喜欢运动的同志、老年患者当中，经常在核磁能看到，但实际患者因为膝关节不舒服做核磁发现半月板Ⅰ度损伤，并不能说明所有的症状是因为半月板引起，还要看半月板邻近结构，比如有没有软骨早期退变，或软骨缺失，或韧带有没有合并损伤，以及是否有严重滑膜炎或者髌骨关节发育不良问题，在核磁也能够发现。 所以本身无需太关注半月板Ⅰ度损伤问题，而对它的愈合也没有明确界限，大家可有条件每半年、1年，复查核磁，观察一下，不要把Ⅰ度变成Ⅱ度，甚至出现Ⅲ度损伤严重情况。而在平时日常运动当中，避免剧烈对抗运动，减少负重活动，减少下蹲、跪姿活动来保护半月板。

半月板关节镜手术以后护理非常重要，并不是半月板部分切除或缝合修复以后，半月板就完全愈合。但微创手术毕竟也是手术，也有创伤，在家庭中的护理具体如下： 1、对伤口要关注，通常只有2-4个不到0.5cm的切口，但仍然要注意皮肤不能接触水，建议2周之后进行淋浴； 2、回家以后功能锻炼，尤其不能让肌肉发生明显萎缩，也不能让关节发生粘连； 3、定期回到医院门诊，让主刀大夫或主管大夫进行康复指导和过程监督； 4、远期运动方面，避免剧烈运动，尤其在半年之内只能从事日常生活和通常性体育活动，不能进行激烈运动。

临床所谓股关节坏死最常见是指股骨头坏死，而股骨头坏死治疗目前是一个国际难题，但可以做到早期诊断。等到股骨头已经完全坏死、塌陷，只剩下关节置换。现在有更多办法，如果在早期发现，可保髋治疗，不用换关节，让自己髋关节可延长寿命，多用10年左右，甚至有人通过保髋手术避免关节置换。所以在早期通常希望患者到医院，做核磁对股骨头坏死分期，来针对性制定治疗或手术方案。 而目前对保髋治疗，也有以下几个办法： 1、发现比较早，解剖上有异常，可通过截骨把负重区移到一边，把力线纠正，减少坏死区磨损，通过人体自身修复，还有力线改变，可实现保髋； 2、针对髋关节坏死不是特别严重，间隙尚可，股骨头比较圆，但是在核磁上看到局部有坏死病灶，通过植骨包括带血管蒂骨瓣植入，来改善骨微循环，实现骨再生，可以治疗股骨头早期坏死。